整形术前知情同意书
注射整形术前同意书(篇一)
整形术前知情同意书
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一、整形手术禁忌证
☉严重精神异常
☉严重心理障碍
☉严重心、肺、肾功能不全
☉严重血液病
☉注射部位感染
☉妊娠期和哺乳期等。
二、微整形需知
1.A型BOTOX的疗效通常为6个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9个月至2年，若想保持疗效，需再次使用；
2.注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效；
3.注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失；
4.BOTOX注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应；
5.BOTOX注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失；
6.其他：
三、整形手术注意事项
1.受术者必须为具有完全行为能力的人；
2.受术者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理；
3.受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责；
4.若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。
四、医生承诺
1.医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料；
2.医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；
五、受术者承诺
1.受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果；
2.受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果；
3.受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。
受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗
六、本次接受的整形项目
1、
2、
3、
4、
受术者同意接受并签名：
日期：
美容整形手术知情同意书
注射整形术前同意书(篇二)
美容整形手术知情同意书
科室编号_________
1、 本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，
请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。
2、 美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在
医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。
3、 就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不
宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4、 术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢
复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、 美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同
意医院有对其与手术有关相片的使用权。
6、 对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
7、 美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其
它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。 8、 本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
___________________________________________________________________________________ 特殊情况说明：
1、 参照附录________________________________________________________________之条款。 2、 其它：
附录：
（一） 重睑术
1、术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。 （二） 眼袋祛除术
1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用；3、术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。
（三） 上睑下垂矫正术
1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强；2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致；3、术后可能有睑闭不全现象存在。
（四） 隆鼻术
1、切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出；2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体；3、术后假体在面部中线左右可能会有5 °内的偏斜，但恢复后直视霞一般不易被察觉。 （五）瘢痕切除缝缩术
1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹；2、在瘢痕增生期（2周至6月内），切口有发红、发硬、发痒等现象的可能。 （六）假体隆乳术
1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象；2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率；3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性。术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象。 （七）除皱术
1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度，皮肤可以提紧，但不能完全消除；2、有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能；3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉；4、术后早期由于肿胀瘀血可能有面部表情不对称之情况；5、恢复期内面部有不平整现象出现的可能。 （八）游离植皮术
1、植皮处有可能有小部分不成活的可能；2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。 （九）吸脂术
1、有血肿、瘀斑的可能性；2、有脂肪液化和血清肿的现象；3、皮肤不能绝对平整；4、术后早期有皮肤感觉异常；5、有脂肪栓塞的可能性。 （十）巨乳缩小术
1、巨乳由于基底较大只能相对缩小；2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个体体质差异表现略有不同；3、乳头乳晕可能有感觉迟钝，有可能有部分不能成活。4、切口有时不能达到一期愈合。 （十一）处院不理想手术修改术
1、修改手术系在已改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少。医师再次手术目的是为使术后最终形态结果尽量接近于手术部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感；2、医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或显著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师及就医者的愿望达成一致。就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性；3、处院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认同和承认再次手术后 有不能如愿的可能性。 （十二）文饰美容术
1、 文饰的形状是根据本人条件而设计的，须本人同意后方可行文饰术，文饰后的形状不易改变，并且其双
侧形状不能保证绝对一致；2、受术者术后文饰部位如出现肿胀、瘀血、脱痂等，约一周左右恢复，恢复期因受术者年龄、体质、文饰部位不同而异；3、唇部文饰后，可能会出现唇周疱疹，属正常反应；4、文唇术后颜色存在反色过程，随时间推移而变化。 （十三）多功能电离子去除术
1、 不能保证一次去除及不再复发；2、术后一般不会造成被去除部位皮肤凹陷行瘢痕，但个别患者会
因体质原因而留下表浇凹陷；3、术后局部应保持暴露、干燥。根据局部去除部位的大小、深浅，其局部结痂脱落需7-10天，脱落后早期局部皮肤呈粉红色，色素会逐渐趋向正常，时间因人而异。（2个月至2年，个别人有色素沉着）；结痂应让其自行脱落，不可强行剥除；4、术后局部要避免阳光照射，以减轻色素沉着。 (十四)激光治疗色素、太田痣及文刺
治疗效果因人而异，部分情况下需进行多次治疗。 （十五）激光脱毛术
1、 一般需经1-5次治疗方能达到毛发不再生之功效；2、术后可能有暂时性色素沉着，一般可在半年
左右左右消退。
（十六）鲜红斑痣的光动力治疗
1、由于斑痣深浅、部位、面积等不同，治疗效果因人而异。部分病人需进行多次治疗，个别病人可能出现并发症；2、如患者已经同位素、射线、中药外敷、冷冻、激光等法治疗，均影响本疗法效果，甚至遗留瘢痕；3、治疗后必须严格全身避免日光，紫外线照射一周。如避光不好，将出现光照部位皮肤光敏反应，表现为痒、红肿、色素沉着，严重者可出现渗出、水疱，并可能形成疤痕。一旦出现过敏反应，须严格避光3-5日，症状可逐渐消退；4、治疗后局部会出现明显水肿，3日左右达高峰，一周左右消至正常。并可能形成结痂，痂皮经2-4周自然脱落，逐渐显示治疗效果。结痂期间严禁手抓及揭掉痂皮，否则遗留瘢痕；5、治疗部位脱痂会可出现暂时性色素沉着，避光不好部位也可出现色素沉着，一般可在半年左右消退；6、需重复治疗者，不同部位至少间隔3个月以上，同一部位至少间隔半年以上。
术前知情同意书
注射整形术前同意书(篇三)
术前知情同意书
顾客姓名：____ _______ 治疗部位皮肤状况：______________________________________ 治疗项目：_________________ 治疗方案：______ ____________疗程设定：______________________
一、E光是现代高科技的光学美容技术,个人情况不同治疗可能出现下列情况均属正常:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. 治疗过程有轻微的刺痛或发热，治疗后治疗部位会轻微发红并有火辣辣的感觉持续一个小时左右； 治疗过程及治疗后一段时间皮肤有轻微发红,黑斑被提到表皮； 面部整体肤色不同治疗时的感受和皮肤反应也会不同； 治疗后斑部位可能出现延迟反应,持续两个小时左右属正常术后情况； 较深层色素一次治疗后,个别人群出现斑加重的情况均属正常； 因个人皮肤差异,皮肤中有螨虫的顾客E光治疗后会出现长痘现象； 在雀斑疗程的治疗过程中,如出现色素回流属正常
二、治疗后的注意事项：
1. 三日内用清水洗脸，三日后用柔和洗面奶，禁用刺激性和功能性的护肤品，建议用专业光护产品(建议用光能调理霜)给皮肤提供大量的营养和水分；七日内不可上彩妆；
2. 七日内禁用辛辣刺激性食品；禁烟酒,禁食色素含量重的食品,海鲜发物（牛、羊肉等）;
3. 十日内用凉水洗脸，禁蒸面、桑拿、抓挠；恢复期间禁止按摩及使用祛死皮膏；
4. 恢复期间避免紫外线照射和其他光损伤，建议外用防晒护肤品并使用遮阳伞等；
5. 避免人为因素造成被提出表皮的色素提早脱落。
三、禁忌人群：
a.光过敏者（这种人对光过敏，治疗后容易出现皮肤损伤）及近期有维甲酸、四环素等过敏药物应用的顾客，最少在停止使用35天后方能治疗，这类顾客可能会有潜在的皮肤修复功能的暂时性的消弱。
b.孕妇、糖尿病者、装有心脏起搏器、瘢痕病史者和患有皮肤病的患者的顾客
c. 近期内接受过阳光暴晒和即将要接受阳光暴晒的人群
四、要求顾客配合治疗,如因个人原因没有配合的顾客影响治疗效果负责。
五、如治疗后出现其他情况应及时和美容院的技术人员联系,不可自行解决, 否则后果自负
客户同意治疗后签字：_______________________
治疗日期：___________________
操作者签字：_______________________
__________________________________________________________________________________________________________________
科技创造美丽
术前麻醉同意书
注射整形术前同意书(篇四)
平 昌 县 妇 幼 保 健 院
术前麻醉同意书
病员及家属麻醉前须知
麻醉是手术治疗的必要组成部分，它的任务是：保护术中病员的生命安全；使手术时无痛；为手术顺利进行创造良好条件。
实施麻醉，除了要了解病员此次手术的有关情况外，还必须充分了解其过去、现在整个的身体状况。在此基础上，选择决定最适宜该病员的麻醉方式和用药种类，以求达到最有利于病员肌体的恢复，使损害减到最小程度。
麻醉本身是一项复杂的技术，管理需要多学科知识，麻醉所用药物亦多系有毒、剧毒药物。加上病员个体差异很大以及手术的不良刺激，在实施过程中，可能出现一些不良反应和意外，并不与手术的大小和疾病的严重程度完全相关。我院虽有一批素质较高的麻醉工作者竭诚为您服务，但有些意外和后遗症仍难以完全杜绝和防范，此点需让您了解，同时请您充分理解和支持。
让我们共同努力，密切配合，使您或您的亲人早日平安地恢复健康！
整形证明书
注射整形术前同意书(篇五)
证 明 姓名 年龄 性别 身份证号 护照号 于 年 月 日在
本院做了 整形手术。 特此证明
北京xxxxxxx医疗美容医院 年篇二：应 用 证 明 - 中国整形美容协会 应 用 证 明（请在网站下载中心下载） 篇三：整形美容协议书(全) 合 作 协 议
甲方：韩国韩式技术代表方 （以下简称甲方） 乙方： （以下简称乙方） 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合
作协议：
一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，
韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。
二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。
三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。
四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。
五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱
出具书面形式的医嘱及注意事项。
六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。
七、开展项目的收费标准经双方议定如下：
1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼
尾纹、额头部）；
2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；
3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。
4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；
5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下
调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。
八、其他韩式手术技术合作收费标准：
1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万
元；
4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元；
7.韩式美眉术3万元。
九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在
按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收
费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。
十、其他费用的承担及分配：
1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；
2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用） 十一、收费方式
1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%
http://m.zhuodaoren.com/shenghuo381694/
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