急性化脓性阑尾炎护理动态记录(一)
急性阑尾炎护理记录
毕业实习（专科）
学号： 姓名： 考核科室：
护理记录
科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号 ___ 首次护理记录
时间（„年„月„日„时）
患者，男（女），„岁，主因„„，于„月„日„时以„„收入院。
2015年4月20日09时患者林峰，男性 ，8岁，主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院。
简要现病史：
3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。
简要既往史、个人史及心理社会情况：
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：
身体评估：T:38.8℃ P:101次/min R:22 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正
常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室
检查结果。
实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：肠梗阻征象
心电图：正常。 胸片：正常。
主要护理问题：
1.疼痛 与炎症刺激有关。
2.有体液不足的危险 与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 3.体温升高，与炎症有关
4.头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关 5.疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。
拟实施的主要护理措施：
疼痛：1. 安慰患儿，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性 2. 根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情 3. 指导掌握放松术，以减轻疼痛 4. 在诊断未明确前禁用止痛剂。 5. 鼓励年长患儿术后早期活动，以减少炎症粘连。 6. 观察切口情况，发现异常，及时处理
有体液不足的危险 ：1.观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足 2.评估并记录粘膜和皮肤弹性情况 3.准确记录出入量 4 .监测尿颜色及尿量、尿比重 5.根据医嘱给予静脉补液 6 .口腔护理，每天2次，防止口腔感染 7. 口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔
体温升高：1.遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果 2.保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖 3.测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温≥39℃时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等 4.保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整 5 .遵医嘱给予输液、补充电解持
签名
日常护理记录
1.时间（„年„月„日„时），必要时加上生命体征：
2.病人的病情变化及诊疗情况：包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、
心理情绪反应。
治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于10后出院。予出院门诊随访
3.护理措施的实施情况及其效果：
1. 疼痛：术后三天疼痛减轻
2. 有体液不足的危险：及时解决病人 的心理问题 预防可能出现 的病情变化及时掌握病情的发
展。生命体征平稳粘膜湿润，皮肤弹性好 3. 体温升高：体温正常
4.需特殊注意的问题：
健康教育计划（出院指导）
1、 增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。 2、 使用抗生素预防以减少发病。 2、 按医嘱服用抗生素。
4、 如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊。 5、 复查，出院一周后到外科门诊复查。【急性化脓性阑尾炎护理动态记录】
签名
要求：护理新入院病人，书写首次护理记录和日常护理记录。日常护理记录应根据病人的具体情况记录，病情平稳的至少要连续记录3次。如为手术科室，日常护理记录必须包括手术前后连续2-3天的情况。手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道情况以及目前情况。
范例：
护理记录
科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号 ___ 首次护理记录
2006-3-28 10am
患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”因，门诊以“溃疡性结肠炎”于2006年3月28日9时收入病房。
患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，„„。 患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。„„。
身体评估：T 39℃，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。腹软，左下腹有明显压痛。
血常规：RBC2.9×1012/L，HB90g/L，WBC5.5×109/L。便常规：„„。 入院后的主要治疗原则„„。
根据患者目前的情况提出以下主要护理问题：①发热；②腹泻„„。
拟实施的主要护理措施：①密切监测生命体征、营养状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等；②„„。
刘 英
日常护理记录
2006-3-28 4pm
患者入院后遵医嘱给予„„，并预约„„检查，已向病人介绍„„。
刘 英
急性化脓性阑尾炎护理动态记录(二)
急性化脓性阑尾炎临床护理路径
急性化脓性阑尾炎临床护理路径
急性化脓性阑尾炎护理动态记录(三)
急性阑尾炎的护理个案
急性阑尾炎的护理个案
一、 病例分析：患者，男，26岁，因2小时前出现中上腹及脐
周疼痛，后转移到右下腹疼痛，呈持续性隐痛，伴有呕心呕吐，入科时查：T37.9℃，P86次/分，R20次/分，Bp125/75mmHg，腹平，软，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，急查血常规：WBC14.8×10*9。医生初步诊断：急性阑尾炎。遵医嘱给予抗炎、止痛等对症治疗后症状缓解，送七楼住院部择其手术。 二、临床表现：急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。
三、护理评估：
1、健康史
2、身心状况：腹痛、胃肠道症状、还有全身症状，体征等等
3、诊断检查
四、护理诊断：
1、疼痛 与急性阑尾炎的炎性刺激有关。
2、体温过高 与急性阑尾炎有关
3、体液不足 与禁食、呕吐、高热有关
4、潜在并发症 弥漫性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔脓肿等【急性化脓性阑尾炎护理动态记录】
五、护理目标
1、减轻疼痛
2、防止炎症扩散
3、恢复正常体温【急性化脓性阑尾炎护理动态记录】
4、补充足够液体
5、预防或是及时发现并发症
六、护理措施
1.减轻或控制疼痛 根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛。
（1）采取适当卧位：(a)协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。(b)指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。
（2）禁食或合理饮食
(a)拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。(b)非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。
（3）药物止痛：对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。
（4）控制感染：遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。
2.并发症的预防和护理
（1）内出血：多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察脉搏、血压。病人如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出。应立即将病人平卧，静脉快速输液、输血，报告医生并做好手术止血的准备。
（2）切口感染：是术后最常见的并发症。表现为术后j~5天体温升高，切口疼痛且扃部有红肿、压痛或波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。
（3）腹腔脓肿：炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5~7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理。
（4）肠瘘：多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致。表现为发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤口流出。经全身支持疗法、有效抗生素应用，局部引流，大多数病人可愈合。
七、护理评价
1、疼痛是否减轻
2、体温是否降到正常
3、是否补充足够的液体
4、炎症是否得到控制
5、并发症是否得到预防或及时发现
急性化脓性阑尾炎护理动态记录(四)
急性化脓性阑尾炎的术后护理分析
【摘 要】目的：探讨急性化脓性阑尾炎的术后护理方法与效果。方法：随机抽取我院2011年6月～2013年6月共收治的60例急性化脓性阑尾炎患者，将其分为观察组与对照组。两组均给予急诊手术治疗。术后，对照组给予常规护理，观察组给予综合护理。对比两组的护理效果。结果：观察组的术后感染率显著低于对照组，两组比较具有统计学意义（P<0.05）。结论：对急性化脓性阑尾炎患者进行及时的手术治疗，并做好术后护理工作，能够有效降低切口的感染率。 【关键词】急性；化脓性阑尾炎；术后护理；效果
急性化脓性阑尾炎是临床外科中的一种常见急腹症[1]。。相关研究[2]发现，阑尾炎切除术后，切口发生感染的机率为9%左右。我院对60例急性化脓性阑尾炎患者实行了手术治疗，并于术后进行了相应的处理，取得了较满意的效果，现作如下具体报告。
1 临床资料与方法
1.1 基本资料
随机抽取2011年6月～2013年6月入住我院进行治疗的60例急性化脓性阑尾炎患者作为研究对象，将其分为观察组与对照组，每组各30例。60例患者中，37例男性患者，23例女性患者；年龄范围17～60岁，平均年龄25.6±6.4岁。疼痛部位：12例持续性右下腹痛，18例转移性右下腹痛。35例发病至手术时间≤24h，1例合并切口感染；23例发病时间至手术时间超过24h，5例感染。所有患者均伴有不同程度的腹压痛、右下反跳痛。两组患者在年龄、性别、疼痛部位等方面均无明显差异，具有可比性。
1.2 术后护理方法
术后，两组患者均给予常规护理：患者回病房后，让患者去枕取平卧位，待6小时后可取半卧位，这样能减轻腹肌张力，进而降低切口的疼痛程度，以利于引流。叮嘱患者术后禁止进食与饮水，直到肠蠕动恢复。观察组在此基础上给予综合护理，具体如下。1.2.1 引流管护理
对于腹腔置引流管者吗，要注意保持引流管畅通，并将引流管妥善固定在床边，直到患者血压平稳后即可换为半卧位或低姿态卧位，便于引流。同时，要确保引流管不发生受压、堵塞、扭曲等情况，避免逆行感染的发生。病人下床活动时，护理人员要叮嘱其把引流管放在膝关节之下，避免引流液反流，导致逆行感染。同时，要注意观察腹腔引流的性质、颜色、量等，一旦发现异常，应及时通知医生，以免作出相应的处理，预防意外事件的发生。
1.2.2 术后观察
手术结束后，护理人员应对病人的腹部及腹部引流情况进行密切观察，若患者腹部出现较明显的膨胀现象，且引流液渗也明显，应在第一时间内报告医生，并协助医生实施紧急处理，以稳定患者的情绪。同时，护理人员还应对患者进行下床活动的指导，若患者腹胀明显，情况需要时可对其行下胃管温盐水灌肠，以促进其肠蠕动，避免发生肠粘连的现象。
1.2.3 生活护理
护理人员应为患者营造和谐、安静、舒适的病房环境，注意保持床铺干燥、清洁，保持空气流通，并叮嘱患者注意保持个人卫生，勤换洗衣裤。同时，让患者保持伤口敷料的干燥，并及时对其更换药物，情况需要时应做到每天一换。若患者存在切口感染，应保持对其体温、生命体征及伤口敷料的密切观察，对切口及周围皮肤给予适当的护理，必要时可对其行拆线、引流处理。
1.2.4 饮食护理
待患者的肠蠕动恢复后，护理人员应及时对其进行饮食指导，让其多吃一营养价值较高、容易消化的流质食品，之后再结合其病情慢慢调整为半流质、软食。叮嘱患者不要吃辛辣、刺激性食物，禁止进食甜食、豆制品等食物，避免发生腹胀的情况。
1.2.5 康复指导
手术结束后的2～3天，若患者未出现并发症，即可让其出院。出院之前，护理人员要嘱咐患者不要洗澡，并注意保持切口卫生，且术后要禁止激烈活动。若患者有轻微的后颈部疼痛、腹痛等现象，让其服用一般镇痛药即可。若患者有较严重的发热、腹胀、呕吐等症状，必须及时进行治疗。
1.3 统计学分析
采用SPSS10.0软件包对所有数据进行统计学处理，P<0.05为有统计学意义[3]。
2 结果
经过手术治疗与术后护理，两组患者的病情均有了不同程度的改善，观察组的术后切口感染率显著低于对照组，两组比较具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。
3 讨论
急性化脓性阑尾炎是临床中较常见的一种急腹症，若未能妥善处理，极易导致术后并发症。术后切口感染是阑尾手术结束后常见的并发症之一，既延长了患者的住院时间，又增加了患者的痛苦[4]。阑尾穿孔后，患者的腹内斜肌及腹膜间的腔隙会出现渗液积聚、渗血的情况，这是引起感染的原因[5]。在本次研究中，我院对60例患者均给予了急诊手术治疗，并在术后对观察组患者进行了心理护理、饮食护理、康复指导等护理措施，结果切口感染率仅为6.7%，而给予常规护理的对照组感染率为26.7%，观察组的感染率显著低于对照组，由此可见，有效的术后护理措施能够降低术后切口的感染率。
综上所述，急性化脓性阑尾炎术后的重点是预防切口发生感染。要实现这个目的，应做到及早发现、尽早治疗，并在术后做好各种护理措施，这样能有效降低术后切口感染率，有利于患者的早日康复。
参考文献
[1]李瑛，冯志.急性化脓性阑尾炎的围术期护理[J].基层医学论坛，2011，15（12）：1106-1107.
[2]张春红.急性化脓性阑尾炎56例术后护理观察[J].中国医药指南，2011，9（06）：319-320.
[3]朱黎云.舒适护理在急性化脓性阑尾炎围术期的应用体会[J].检验医学与临床，2013，10（18）：2438-2439.
[4]杜桂萍.急性化脓性阑尾炎的围术期护理[J].临床合理用药.2012，5（6c）：134-135.
[5]曾瑞琳.围术期护理干预对阑尾炎手术患者的疗效观察[J].护理实践与研究，2010，7（10）：74-76.
急性化脓性阑尾炎护理动态记录(五)
急性化脓性阑尾炎治疗体会
【摘要】 目的 对应用头孢曲松与替硝唑联合对患有急性化脓性阑尾炎疾病的患者实施治疗的临床效果进行研究。方法 将我院收治的164例患有急性换脓性阑尾炎疾病的患者随机分为对照组和治疗组，平均每组82例，均接受手术治疗。采用头孢曲松与替硝唑联合对治疗组患者实施术后治疗，采用其他头孢类+替硝唑和喹喏酮+替硝唑为对照组进行治疗。结果 治疗组患者急性化脓性阑尾炎疾病手术治疗效果明显优于对照组;出现感染等术后不良反应的人数明显少于对照组。结论 应用头孢曲松与替硝唑联合对患有急性化脓性阑尾炎疾病的患者在手术后实施治疗的临床效果非常明显。 【关键词】 头孢曲松 喹喏酮 替硝唑 急性化脓性阑尾炎
急性化脓性阑尾炎是目前临床上最常见的一种急腹症，使典型需氧菌和厌氧菌的混合感染疾病一种，因而常被用于对各种抗生素类药物治疗腹部感染的有效性进行评价[1]。本次研究对患有急性化脓性阑尾炎疾病的患者应用头孢曲松与替硝唑联合治疗的效果进行研究。现汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院收治的164例患有急性换脓性阑尾炎疾病的患者，随机分为对照组和治疗组，平均每组82例。对照组中男性患者46例，女性患者36例;患者年龄22-76岁，平均年龄（44.1±1.5）岁;阑尾炎病史1-8年，平均病史（4.2±0.6）年;病情急性发作时间1-7小时，平均发病时间（2.3±0.8）小时;治疗组中男性患者48例，女性患者34例;患者年龄21-78岁，平均年龄（44.3±1.4）岁;阑尾炎病史1-9年，平均病史（4.1±0.7）年;病情急性发作时间1-8小时，平均发病时间（2.2±0.9）小时。上述四项自然指标两组研究对象组间无显著差异（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2 病例入选标准
① 患者病情确诊为急性化脓性阑尾炎;② 以往没有接受过手术治疗;③ 患者自愿选择接受手术治疗;④ 患者年龄在20-80岁之间;⑤ 患者阑尾炎病史在10年以内;⑥ 阑尾炎病情急性发作时间在10小时以内;⑦ 患者自愿参与研究;⑧ 排除合并患有其他急腹症的可能。
1.3 方法
两组患者入院后均接受常规阑尾切除手术治疗，术后禁食补液，实施对症综合治疗。治疗组：静脉滴注头孢曲松钠，每次2.0g，每天两次，静脉滴注替硝唑注射液，每次100mL，每天两次，计划治疗五天[2]。对照组：采用其他头孢类+替硝唑和喹诺酮+替硝唑，为对照组进行治疗，替硝唑给药方法与治疗组相同。
1.4 观察指标
选择两组患者的急性化脓性阑尾炎疾病手术治疗效果、出现感染等术后不良反应的人数等指标进行对比研究。
1.5 治疗效果评价方法
临床治愈：腹部疼痛等阑尾炎症状彻底消失，术后检查显示阑尾彻底切除，没有出现感染等任何术后不良反应和并发症;有效：腹部疼痛等阑尾炎症状基本消失，术后检查显示阑尾基本被完全切除，术后出现轻微不良反应和并发症，经对症处理后消失;无效：没有达到上述两条评价标准的要求[3]。
1.6 数据处理方法
用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料用均数加减标准差（±s）形式表示，实施t检验，计数资料实施X2检验，P<0.05，则差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 出现感染等术后不良反应的人数
对照组患者在阑尾炎手术治疗后有18例（22.0%）出现术后感染等不良反应和并发症，治疗组患者在阑尾炎手术治疗后有2例（2.4%）出现术后感染等不良反应和并发症。该项观察指标各项数据组间差异显著（P<0.05）。
2.2 急性化脓性阑尾炎疾病手术治疗效果
详见表1。
表1 两组患者急性化脓性来胃炎疾病手术治疗效果比较[n/（%）]
组别
例数（n）
临床治愈
有效
无效
有效率
对照组
82
24（29.3）
34（41.4）
24（29.3）
58（70.7）
治疗组
82
32（39.0）
42（51.2）
8（9.8）
74（90.2）
P值
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
3 讨论
目前临床上主要应用头孢三代配伍替硝唑的方案对该疾病实施抗菌治疗，治疗效果比较确切，不良反应相对较少。头孢曲松钠属于一种半合成第三代头孢菌素类抗生素类药物，该药物的抗菌作用机制主要是对细菌细胞壁的生物合成过程产生影响，导致细菌细胞在最短的时间内迅速溶菌死亡，从而起到积极有效的抗菌作用，且该药物在作用于人体之后，能够与存在于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）发生结合反应，使转肽酶酰化，对细菌中隔和细胞壁的合成过程进行有效抑制，对细胞壁粘肽成分的交叉连结产生影响，使细胞分裂和生长过程受到明显抑制，进而使细菌的形态变长，最后导致其溶解和死亡[4]。
参考文献
[1] 康维明，茅枫，胡亚，等.左氧氟沙星与头孢曲松配伍甲硝唑预防及治疗急性阑尾炎围手术期感染的对比研究[J].中华医院感染学杂志，2011，14（12）：1410-1412.
[2] 史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志，2013，13（11）：57-59.
[3] 陈明文.66例急性化脓性阑尾炎行阑尾切除切口感染及预防观察[J].按摩与康复医学，2011，12（13）：125-126.
[4] 李钋. 化脓坏疽性阑尾炎术后切口感染的预防（附160 例报告）[J].中国实用乡村医生杂志，2010，12（15）：132-133.
http://m.zhuodaoren.com/tuijian374558/
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