家庭医生协议书

家庭医生协议书【一】:家庭医生服务协议书

家庭医生服务协议书

甲方： 社区卫生服务中心（站）

乙方（家庭成员代表）： 联系电话：

住址：

甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生

团队成员： 联系电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目： 成员3： 服务项目：

成员2: 服务项目： 成员4： 服务项目：

家庭医生服务项目

签约居民可在享受以下服务项目：

1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。

2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

3、 0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。

4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。

5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。

6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。

7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。

8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。

9．双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。

10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

家庭医生协议书【二】:家庭医生签约服务协议书

平罗县医疗卫生服务网格化管理家庭医生式签约服务协议书

甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生，联系电话：

乙方（服务对象）： 村 队，全家共 人，户主 联系电话： 丙方（指导单位）： 卫生院，责任医生 ，联系电话：

为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构

健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：

一、甲方职责：

甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：

1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。

2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。

3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。

4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的疾病，协助乙方做好转诊服务。

6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。

7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二、乙方职责

1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。

2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

三、丙方职责

加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

四、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。有效期一年。

期满后如乙方不提出解约视为自动续约。

甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：

乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日

家庭医生协议书【三】:家庭医生式服务协议书

西安市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书

甲方：怡康璞太和中医馆

乙方（家庭成员）：

电话：

社区：

甲、乙双方共同确定怡康璞太和中医馆 路店为乙方的家庭医生式服务团队。

团队专家：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：家庭医生协议书。

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出续约视为自动解约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

家庭医生协议书【四】:家庭医生签约服务协议

附件1：

全科医生工作室签约服务协议书

甲方： 全科医生工作室

乙方：（家庭成员代表人） 家庭电话： 住址： 健康查询号： 身份证号： 家庭成员人数： 成员姓名：

甲、乙双方共同确定 全科医生工作室为乙方的家庭签约服务团队。

团队成员：

服务电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙

方提供以下个性化服务：

1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。

2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高

血压及糖尿病病人、精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。

□ 65周岁及以上老年人服务内容：每次提供生活方式和健康状况评估、提供体格

检查、如有要求可提供预约上门常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝

功、肾功、血脂检查），告知健康体检结果并进行相应健康指导。

□ 高血压患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。

□ 糖尿病患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。

□其他情况 （需双方

签字为证）。

3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。家庭医生协议书。

4、优先医疗服务——对签约居民到医院就医，实行医生成员预约服务和首诊服务，

简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知

甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。

三、以上服务内容为基本服务项目，按病种及具体服务收取适当劳动所得，资费不得超过200/次。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 月。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方签字：

乙方签字： 年 月 日

家 庭 医 生 式 签 约 服 务 记 录

家庭医生式签约服务记录表（续表）

家庭医生协议书【五】:家庭医生式服务协议书

杭锦后旗家庭医生签约服务协议书

甲方：XX卫生院（社区卫生服务中心）

家庭医生： 电话：

责任护士： 电话：

妇幼保健员： 电话：

预防接种员： 电话：

村医生：（卫生院增加） 电话：

乙方：（户主） 身份证号：

家庭住址： 联系电话： 家庭健康档案号： 家庭成员人数：

家庭成员1：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员2：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员3：姓名： 身份证号： 电话： 甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。

一、甲方及服务团队服务内容

1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。

2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。

3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能

力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部B超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。

4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。

5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。

6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、计划生育指导、妇女病防治指导。（卫生院增加）家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。

7.甲方委派的服务团队免费为乙方家庭成员中0—6岁儿童建立预防接种证并免费享受国家基础免疫规划疫苗接种；免费为新生儿开展两次家庭访视和健康管理指导及全身体格检查；免费为0—3岁婴幼儿开展8次健康体检和营养监测指导干预；免费为4—6岁儿童开展3次健康体检和营养监测指导干预；免费为0—3岁婴幼儿每年开展2次中医药健康管理指导，并建立中医药健康档案；免费为6-8个月、18个月、30个月、4岁、5岁、6岁的婴幼儿分别进行一次血红蛋白检测。在；免费对体弱儿进

行专案健康管理和指导。

8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。

10. 乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。

11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部B超、肝功肾功血糖血脂化验。（此项卫生院自行选择可做可不做）

12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院（中心）其他医生进行诊疗。

13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。

二、乙方及家庭成员义务

1. 乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。

2. 积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。

3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

4. 病情紧急需立即至其他医院就诊时，及时或事后一周内告知签约家庭医生，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的

信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

5. 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

三、其他事宜

1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。

2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。

3. 本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。

4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。

甲方：XXX卫生院（社区中心）（盖章）

甲方服务团队家庭医生（签字）： 乙方（户主签字）：

签约时间： 年 月 日

解约时间：年 月 日

解约原因：

家庭医生协议书【六】:协议书---家庭医生签约服务

三棵社区卫生服务中心

家庭医生式服务协议书

三棵社区卫生服务中心印制

家庭医生协议书

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