急性胆管炎的厌氧菌谱(一)
急性化脓性胆管炎 1
ICU速查手册 第四节急性化脓性胆管炎
急性化脓性胆管炎
急性化脓性胆管炎是外科急腹症病死率较高的一种疾病，多继发于胆 道结石、胆道狭窄、胆道内置支撑管、胆管造影或经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)术后、胆道蛔虫等。致病菌主要是大肠杆菌、克雷伯杆菌属、粪链 球菌及厌氧菌等。
患者突发右上腹疼痛，伴发热、寒战、黄疸及意识障碍。
临床特点
(一）主要表现
突发右上腹痛，起病急，腹痛呈持续性，常伴有恶心、呕吐。
发热常为高热，伴寒战。
多数出现明显黄疸，但其程度与病情严重程度可不一致。
意识变化可表现为烦躁不安、昏睡，甚至昏迷。
休克随病情进展可出现血压下降、脉搏细数。
腹部体征右上腹压痛、肌紧张，常可摸到肿大的胆囊。
以上1〜3项被称为Charcot三联症；1〜5项被称为Reynold五联症。
(二）次要表现
患者可伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、心动过速、气急、少尿等。
急性化脓性胆管炎是一种临床特殊类型，指左、右肝管或肝叶段胆管开口阻塞的以半肝范围为主的胆管炎，一般不出现黄疸，也不表现典型的腹痛，而以严重感染、败血症甚至感染中毒性休克表现为主。不能因不出现黄疸而延误诊治。
(二）误诊分析
急性胆囊炎常有胆结石病史或继发于大的手术、创伤、全身感染等，主要表现为右上腹痛，向右肩胛放射，伴发热、恶心、呕吐、黄疸等，但发热多低于38.5℃，不伴寒战，黄疽为轻度。B超检查多可明确诊断。
特发性硬化性胆管炎又称狭窄性胆管炎，是一种特发性淤胆性疾病，主要表现为渐进加重的黄疸和皮肤瘙痒，伴上腹胀痛、恶心、乏力等，少数有发热。ERCP检查具有诊断意义。
急性重症胰腺炎有胆道疾病史、暴饮暴食、手术外伤是其常见病因。 临床上可有与急性化脓性胆管炎类似的表现，如腹痛、发热、黄疸、休克、烦躁等。但其腹痛常以中上腹或左上腹为主;发热多为低热或中度发热;黄疸相对轻;实验室检查示血淀粉酶、脂肪酶和尿淀粉酶升高;C可发现胰腺坏死、胰腺脓肿等，均可与急性化脓性胆管炎相鉴别。
检查
(一）首要检査
影像学检查
B超、CT检查:能显示肝内外胆管扩张、胆管梗阻的病因和部位，并发肝脓肿、膈下或肝下方脓肿、弥漫性腹膜炎等。
ERCP:适用于总胆管末端梗阻的病因检查，并可切开括约肌钳取
结石或蛔虫虫体，解除胆管梗阻。
血液学检查
血常规：白细胞计数明显升高和右移，可达20x 109/L，并可出现中性粒细胞核左移和毒性颗粒。
肝功能:血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，黄疽性质以胆汁淤积性为主，并常有GPT和i-GT值增高等肝功能损害表现。
细菌培养:胆汁细菌培养阳性，血培养常有细菌生长。
(二）次要检查
肾功能可出现尿素氮、肌酐升高。
凝血功能：危重者后期可出现PT延长，纤维蛋白原降低<1.5 g/L，同时伴有血小板降低，提示DIC倾向。
血气分析常有代谢性酸中毒，低氧血症。
并发急性胆源性胰腺炎时，血、尿淀粉酶升高。
(三）检查注意事项
在经验抗感染治疗前，先留取胆汁及血液标本送检细菌培养。
有低血压等重症表现者，要监测DIC常规、各脏器功能等。
(一）治疗原则
本病治疗原则为早诊断，早治疗;抗感染，纠正休克，稳定生命体征;及早手术，解除梗阻，通畅引流;防治多脏器功能障碍综合征等并发症。
(二）具体治疗方法
基本治疗：
入住ICU病房,监测生命体征,监测腹部体征变化，禁食水，进行全面血液、生化、凝血等测定。
药物治疗：【急性胆管炎的厌氧菌谱】
抗休克:尽早补充血容量，使尿量达每小时30 ml以上;使用血管活性物质，常用多巴胺3〜10 ^g/(kg • min)，尽量维持收缩压在90 mmHg以上，
改善和保证组织器官的良好灌流和供氧。可给予乌司他汀抑制炎性介质释放，改善休克时微循环状态，每日10万〜40万U，分1 ~3次静脉滴
注或静脉注射。
抗感染:抗生素主要针对革兰阴性杆菌，同时注意球菌及厌氧菌混合感染，选用广谱、强效抗生素，且常需联合用药。常选用第三代头孢菌素 (如头孢曲松、头孢哌酮在胆汁中浓度高）、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、半合成青霉素联合喹诺酮类、甲硝唑等。开始经验用药，有药敏结果后再行调整。
纠正酸碱平衡、电解质紊乱。注意防治低血钾、代谢性酸中毒等，据血气、电解质等酌情补钾及应用碱剂等。
肾上腺皮质激素:对有明显毒血症表现者，应用糖皮质激素可减轻毒血症，改善应激，稳定溶酶体膜，结合内毒素。一般用量为每日地塞米松 10〜20 mg，或氢化可的松200〜400 mg。
支持及对症治疗:如给予山莨菪碱每次10〜40mg，肌内注射或静脉滴注，并可据病情重复给药，可改善微循环,又有解痉作用;禁用吗啡;给予维生素K、维生素C。 外科手术
(1)急诊手术:常选用胆总管切开减压、解除梗阻及T管引流术，是最直接而有效的术式，如存在胆囊坏疽或穿孔，可行胆囊切除，否则宜行二期手术处理。
(2)择期手术:对经内科治疗病情好转稳定者，待全身炎症消退后，应行择期手术。目前常用胆管空肠吻合胆道重建术。
其他非手术治疗
内镜治疗:包括内镜下乳头括约肌切开术（EST)及支架植人或行鼻胆管引流术，具有快速、创伤小等优点，但须结合医院内镜治疗水平，选有经验的医生进行。 经皮肝穿刺胆管引流（PTCD):适用于肝内胆管扩张者，尤其对于老年、危重不能耐受手术者可作首选。
并发征的治疗
急性肾衰竭:纠正低血压，保障肾脏灌注;避免应用对肾脏有损伤的药物;必要时行血液滤过或血液透析治疗。
呼吸衰竭:积极治疗改善通气功能,必要时行机械通气，纠正低氧。
肝功能衰竭:给予高糖及充足B族维生素和维生素C,给予辅酶 A、三磷腺苷，对血氨增高，尤其有肝性脑病者给予门冬氨酸鸟氨酸,每曰10〜20 g，肝昏迷者量可增加，首日可参考以下方案:第一个6小时给予 30 g，以后每个6小时给予20 go须注意每日不超过100 g,静脉滴注速度<5g/h，肾衰竭时禁忌，密切监测肾功能。 DIC:积极治疗原发病为主，控制感染，纠正休克;酌情予抗凝等药物。
(三）治疗注意事项
糖皮质激素须在应用强效抗感染治疗基础上。
经积极非手术治疗4 ~ 6小时，如果腹痛减轻，血压平稳，体温下降，全身情况明显改善者，可继续非手术治疗，并做好术前准备，或择期手术治疗。否则，均应积极急诊手术治疗，进行胆道减压引流，切不可因过长时间 采用内科保守治疗观察而延误手术、拖延病程。
手术应术式简单，以有效解除梗阻，通畅引流为目的，尽量减少手术时间及手术创伤。
ICU速查手册 第四节急性化脓性胆管炎
急性胆管炎的厌氧菌谱(二)
厌氧菌
厌氧菌 厌氧菌（anaerobicbacteria）是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好的细菌，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。这类细菌缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵的方式进行。它能引起人体不同部位的感染，包括阑尾炎、胆囊炎、中耳炎、口腔感染、心内膜炎、子宫内膜炎、脑脓肿、心肌坏死、骨髓炎、腹膜炎、脓胸、输卵管炎、脓毒性关节炎、肝脓肿、鼻窦炎、肠道手术或创伤后伤口感染、盆腔炎以及菌血症等。
中文学名
厌氧菌
拉丁学名【急性胆管炎的厌氧菌谱】
anaerobicbacteria
界
细菌界
造成疾病
阑尾炎、胆囊炎
代表菌种
中度厌氧菌、耐氧厌氧菌
治疗方法
抗生素治疗
目录
1 什么是厌氧菌 2 分类 3 厌氧菌感染 ▪普遍存在 ▪多为混合感染 ▪牙周炎致病菌 ▪回肠、结肠细菌高 ▪易感染盆腔 4 厌氧菌治疗 ▪切除 ▪抗生素疗法 ▪高压氧疗法 ▪过氧化氢 5 厌氧菌/微需氧菌鉴定 ▪厌氧/微需氧培养设备 ▪厌氧/微需氧培养基
厌氧菌什么是厌氧菌
厌氧菌尚无公认的确切定义，
但通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。按其对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌。
厌氧菌分类
根据对O₂的耐受程度，可将厌氧菌分为三大类：
（1）对氧极端敏感的厌氧菌：代表菌种为月形单胞菌，这类细菌对厌氧条件要求很高，在空气中暴露10min即死亡，临床上很难分离出。
（2）中度厌氧菌：代表菌种为脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌等临床分离常见的厌氧菌。它们在空气中暴露60～90min或在脓汁抽出72h后仍然能分离出来。
（3）耐氧厌氧菌：代表菌种为溶组织梭菌。这类细菌不能利用氧，在无氧条件下生长好，而在有氧条件下生长不佳。
厌氧菌厌氧菌感染
厌氧菌普遍存在
厌氧菌是人体正常菌群的组成部分，广泛存在于人体皮肤和腔道的深部黏膜表面，在组织缺血、坏死，或者需氧菌感染的情况下，导致局部组织的氧浓度降低，才发生厌氧菌感染。
抗厌氧菌类药物主要为硝基咪唑类，包括甲硝唑和替硝唑等。因为便宜，副作用小，不易产生细菌
耐药，所以应用广泛，其中甲硝唑使用最多，但细菌对甲硝唑的耐药性也在不断增加。厌氧菌感染，要用甲硝唑或替硝唑。
在治疗某些感染性疾病时，有时候即使使用再高级的抗生素，效果也不好，反而导致菌群失调，加重病情。这种情况，可能是因为我们忽视了对厌氧菌的治疗。
厌氧菌多为混合感染
由于甲硝唑被还原的中间产物对氧十分敏感，所以在有氧环境下容易失活，故只对厌氧菌发挥作用。但厌氧菌感染多为混合感染，即厌氧菌和需氧菌掺杂，
两种细菌互相促进生长，因此在治疗厌氧菌感染时，须采用分别对需氧菌和厌氧菌敏感的药物，一般与头孢类药物合用，提高疗效。
由于厌氧菌培养需要一定的条件和时间，所以常在获得实验结果以前，医生已作出抗厌氧菌治疗的决定。因为感染的常见部位为口腔、腹腔、肠道及盆腔等，所以当这些部位发生感染性疾病时，治疗上一般会使用抗厌氧菌类药物。此外，当脓液或渗出液有腐败性臭味或甜味时，提示厌氧菌感染的可能性大。 厌氧菌牙周炎致病菌
“口腔部位腔隙较多，利于细菌生长。”首都医科大学附属北京朝阳医院口腔科主任陈世璋说，研究显示，成年人牙周炎时，革兰氏阴性厌氧菌所占的比例，约为75%。
在口腔科炎症的治疗中，抗厌氧菌类药物应用比较普遍。主要用在以下方面：慢性成人牙周炎，口服甲硝唑或替硝唑，一周后停药，药效可以维持1―2周；慢性牙周炎急性发作，或由厌氧菌造成的严重感染性疾病，如颌面部的间隙厌氧菌感染、上颌窦炎等，需要与其他抗生素联合用药，静脉点滴3―5天。 厌氧菌回肠、结肠细菌高
胃肠道组织，几乎处在半封闭状态，氧气供应不好，所以厌氧菌容易生长。首都医科大学附属北京友谊医院普外科张忠涛主任说，肠蠕动使绝大多数细菌被送入下段肠道，因此，末端回肠及结肠细菌含量高，且99.9%为厌氧菌。
做直肠、结肠手术时，容易发生肠管破裂，或者需要手术切断，所以其内的厌氧菌可以进入腹腔。为了防止感染，此类手术前一般口服一天甲硝唑类药物预防感染，手术后还要继续静点三天。
对于已被污染的手术操作，例如各种肠管破裂的急诊手术，肠管内的厌氧菌感染腹腔的可能性极大，因此在手术中，可以将甲硝唑液体倒入腹腔，进行浸泡和冲洗。
厌氧菌易感染盆腔
“甲硝唑最早用于妇科阴道毛滴虫的治疗，所以又叫灭滴灵，后来发现，这个药还具有很好的抗厌氧菌作用。”首都医科大学附属北京妇产医院陈素文副主任医师说，因为盆腔组织临近直肠、肛门，容易感染到厌氧菌；盆腔解剖位置比较深，环境相对封闭、无氧，厌氧菌容易繁殖，在这种特殊的环境下，几乎大多数女性生殖道感染均不除外厌氧菌感染，所以抗厌氧菌类药物在妇科抗感染治疗中应用非常广泛，包括盆腔感染和阴道炎。
阴道炎治疗时，一般采用口服配合局部用药，7天为一个疗程；盆腔炎多与其他类抗生素联合静点，7―10天为一个疗程。
甲硝唑可能会导致胎儿畸形，怀孕前三个月和哺乳期最好不用，但阴道用栓剂相对安全。
段主任最后说，抗厌氧菌类药物的副作用，主要是消化道反应，如恶心、呕吐等；还可能会有锥体外系反应，如头痛、头晕等；无明显肝、肾功能损害，相对比较安全。
其他一些抗生素，如青霉素、氯霉素、克林霉素、头孢类、泰能等，也有抗厌氧菌的作用。但是这些药物抗菌谱比较广，容易导致菌群失调、霉菌感染等，所以不专门用作抗厌氧菌感染的治疗。▲
厌氧菌厌氧菌治疗
厌氧菌切除
扩创和引流厌氧菌感染常伴有广泛的组织坏死，必须彻底切除，因坏死组织能降低局部Eh，有利于
厌氧菌的繁殖，这是治疗厌氧菌感染的先决条件。产气荚膜杆菌性肌炎（即气性坏疽）时肌肉广泛坏死，也必须切除，严重的甚至需要截肢。坏死性筋膜炎是较少见的厌氧菌感染，筋膜和皮肤常有广泛坏死，如不彻底切除，常难以控制感染的扩散而导致死亡。【急性胆管炎的厌氧菌谱】
厌氧菌抗生素疗法
抗生素必须选择对厌氧菌敏感的抗生素（见表6-5）。厌氧菌对氨基糖甙类抗生素常有抗药性。[color=red]大多数厌氧菌，除脆弱类杆菌外，均对青霉素G敏感。林可霉素的抗菌谱与青霉素G相仿，如病人对青霉素过敏时可选用。氯霉素几乎对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌在内均有效，但缺点是有骨髓抑制的危险性。厌氧菌对四环素、红霉素和氯霉素的敏感性有差异，且在治疗过程中迅速产生抗药性，氯林可霉素对厌氧菌感染的疗效优于林可霉素，但它和林可霉素一样，有时会引起致命的假膜性结肠炎。在目前的抗菌药中，疗效最好的首推甲硝唑，对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌有效。Sharp等（1977）发现甲硝唑的疗效优于氯林可霉素和林可霉素，此药价格便宜，即使长期使用也无严重并发症。甲
硝唑不仅可口服（500mg，每日三次），灌肠（每次1～2g），最近国内已有静脉制剂，0．5%100ml，静滴每日2～3次。口服甲硝唑和静脉滴注甲硝唑在结肠手术前准备中的作用，证明这两种方法均能有效地降低伤口的感染率。
表6-5 厌氧菌对抗生素的敏感性
梭状芽孢杆菌 厌氧性球菌 脆弱类杆菌类杆菌种 放线菌
青霉素+ +－ ++
林可霉素± +－ ++
头孢菌素± ±- ±-
氯霉素+ ++ ++
氯林可霉素+ ++ ++
甲硝唑+ ±+ ++
四环素± ±－ ±±
红霉素± +± +±
+敏感；±稍敏感；－不敏感
前已述及，厌氧菌与需氧菌之间伴有协同作用，因此在治疗厌氧菌感染时须分别采用对需氧菌和厌氧菌敏感的药物。头孢西丁（Cefoxitin）对类杆菌属有效，但疗效不如氯林可霉素、氯霉素或甲硝唑。头孢孟多是一种新的静脉用头孢菌素，抗菌谱较广，对革兰氏阳性和革兰氏阴性的需氧菌和厌氧菌均有效。
第三代头孢菌素例如头孢羟羧氧酰胺（Moxalactam）头孢哌酮（Cefoperazone）和头孢噻肟（Cefotaxime）对需氧菌和厌氧菌均有效，对所有的厌氧菌均有极强的杀菌力（5）。
厌氧菌高压氧疗法
高压氧能提高组织的氧张力，抑制厌氧菌的繁殖，这一疗法是梭形芽孢杆菌感染治疗中的一个重要方面，但对于无芽孢厌氧菌感染究竟有多少价值，不少人表示怀疑。
厌氧菌过氧化氢
过氧化氢是治疗厌氧菌感染伤口的一种有效药物，它所释放的新生氧能杀死厌氧菌。过氧化锌糊剂则可用于治疗某些厌氧菌感染，特别是Meleney溃疡。
[1]
厌氧菌厌氧菌/微需氧菌鉴定
目前鉴定厌氧菌/微需氧菌的方法较多，但培养鉴定法始终是可靠性与准确性最高的鉴定方法。
厌氧菌厌氧/微需氧培养设备
急性胆管炎的厌氧菌谱(三)
肝胆外科急性重症胆管炎应急预案
急性重症胆管炎的抢救程序
急性胆管炎的厌氧菌谱(四)
依诺沙星注射液在急性盆腔感染治疗中的临床效果
【摘要】目的探讨使用依诺沙星注射液治疗急性盆腔感染的临床效果。方法随机选取我院2009年7月——2012年12月期间收治的诊断为急性盆腔感染患者90例，按照给药不同随机平均分配为实验组和对照组，实验组患者采用依诺沙星静脉注射的方式进行治疗，对照组患者采用左氧氟沙星静脉注射的方式进行治疗，对两组患者的临床疗效进行对比分析。结果实验组患者共计有24例患者成功治愈，有12例患者显效，9例患者治疗有效，总治疗有效率为100%；对照组患者共计有14例患者成功治愈，10例患者显效，3例患者治疗有效，18例患者治疗无效，总治疗有效率为61.9%，实验组患者治疗有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论在急性盆腔感染的临床治疗中采用依诺沙星进行治疗能够取得显著地疗效，建议在临床上进一步推广。 【关键词】急性盆腔感染；依诺沙星；临床效果
盆腔感染是一种常见的高发性妇科疾病，按照发病的缓急程度将该病分为急性盆腔感染和慢性盆腔感染两种。急性盆腔感染如果治疗不当[1]，就会进一步转化成慢性盆腔炎，大幅度的延长了治疗时间，且会时常发作，给患者的生活工作造成极大的影响。
1资料与方法
1.1一般资料随机选取我院2009年7月——2012年12月期间收治的诊断为急性盆腔感染患者90例，患者的年龄分布为20-48岁，平均年龄为31.5岁，其中病程最短为24h，最长为7年。患者在临床上主要表现为：不同程度的下腹疼痛、高热、排尿困难，同时伴随有一定程度的阴道分泌物增多，呈黄色脓性，有异味。两组患者在选取时均已排除近期内其他抗生素使用史、患有较严重的肾脏功能和心脏疾病患者、哺乳期或妊娠期妇女，同时所有患者均无依诺沙星及左氧氟沙星过敏史。两组患者的年龄、病程等因素对实验结果不造成影响。
1.2方法按照所使用药物的不同将患者随机平均分配为实验组和对照组，实验组的45例患者给予每日200ml依诺沙星静脉注射，连续给药10d；对照组的45例患者采用每日200ml左氧氟沙星静脉注射的方式给药，连续给药10d，对两组患者的临床表现进行观察总结。
1.3疗效评价标准无效：患者在治疗后症状无明显变化，甚至有加重趋势，B超和妇科检查结果显示治疗前后无任何变化。有效：患者在治疗后临床症状有一定程度改善，B超和妇科检查结果显示较治疗前有好转趋势。显效：患者在治疗后临床症状得到大幅度改善，部分消失，B超及妇科检查结果显示症状改善程度明显。治愈：患者症状完全消失，B超及妇科检查结果显示恢复正常。
2结果
两组患者的临床疗效对比见表1。实验组患者中，治愈率达53.4%，显效率为27.0%，有效率为20%，总有效率为100%；对照组患者中，治愈率为31%，显效率为24.1%，有效率为6.8%，无效率为39.1%，总有效率为61.9%。实验组的治疗有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
依诺沙星是一种喹诺酮类抗生素，是近年来最新出现的一种临床抗感染药物[2]。依诺沙星对于细菌的灭杀作用主要是通过抑制细菌DNA螺旋酶的活性，从而阻断细菌DNA的正常复制增殖进程。由于依诺沙星中含有一定量的氟原子，因而对于细菌及组织具有较强的穿透能力，同时该种抗生素具有较强的抗菌活性及抗菌谱广的特点，对于G+球菌及厌氧菌等致病细菌能够起到很强的抑制和灭杀作用。依诺沙星在体内作用后主要从肾排泄出体外，研究显示[3]，在用药后48h内，约有20%左右的药剂在患者体内代谢完成，50%左右的药剂以圆形通过尿液排出。临床研究表明，依诺沙星在临床抗菌实验方面结果远优于环丙沙星及氧氟沙星，目前该药物主要被用于由阴性菌、革兰氏阳性菌等引起的泌尿系统、呼吸系统感染的治疗。
一般临床上将上生殖道感染统称为盆腔感染[4]，主要包括子宫、卵巢、输卵管及盆腔结缔组织、盆前腹膜的感染。临床研究证明，化脓菌是导致盆腔感染的最主要因素，近年来的研究结果显示，造成盆腔感染的多为厌氧菌和好氧菌形成的混合感染，随着疾病的发展，当出现脓肿时，此时主要为厌氧菌感染。盆腔炎一般分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎两种，其中急性盆腔炎如果没有得到及时治疗，极易发展为慢性盆腔炎。慢性盆腔感染患者在临床上常表现出下腹部坠胀感及不同程度的疼痛。近年来临床试验证明，慢性盆腔感染会造成患者卵巢、输卵管粘连，引发月经量增多等一系列异常变化，常常会导致患者不孕。
综上所述，依诺沙星能够安全有效的治疗急性盆腔感染，建议在临床上进一步推广。
参考文献
[1]Andrews JM，Honey Bourne D，Jevons G，et al1 Concentrations of levofloxacin（HR 355）in the respiratory tract following a single oral dose inpatient s undergoing fibre-optic bronchoscopy[J].J Ant imicrob Chemother，1997，40（5）：573-5771.
[2]List er PD，Sanders CC1 Pharmacodynamics of levofloxacin and ciprofloxacin against Streptococcus pneumoniae[J].J Ant imicrob Chemother，1999，43（1）：79-86.
[3]张艳梅.浅谈盆腔炎的预防与治疗[J].医学信息，2011，4（24）：2455.
[4]张小丽.黄伟.范引科，等.盆炎宁对异物置入子宫致大鼠盆腔炎的治疗作用[J].湖南中医学院学报，2005，25（3）.19-20.
http://m.zhuodaoren.com/shenghuo368050/
推荐访问:急性化脓性胆管炎 急性重症胆管炎
