注射甘精胰岛素后的易出现低血糖(一)
甘精胰岛素
甘精胰岛素注射液说明书
【药品名称】
通用名：甘精胰岛素注射液
商品名：LANTUS® 来得时®
英文名：LANTUS® Insulin GlargineInjection
汉语拼音：Gan Jing Yi Dao Su Zhu She Ye
本品主要成份及其化学名称为：
主要成份：甘精胰岛素
化学名称：21A－Gly-30B a-L-Arg-30Bb-L-Arg-人胰岛素
赋形剂：氯化锌，M-甲酚，甘油，盐酸，氢氧化钠，注射用水
其结构式为：
分子式：C267H404N72O78S6
分子量：6063
【性状】
甘精胰岛素为无色澄清溶液。
【药理毒理】
药物治疗分类：抗糖尿病药。长效胰岛素及其类似物。ATC代号：A10AE。 甘精胰岛素是一种在中性pH液中溶解度低的人胰岛素类似物。在本品酸性pH（pH4）注射液中，完全溶解。注入皮下组织后，因酸性溶液被中和而形成的微细沉积物可持续释放少量甘精胰岛素，从而产生可预见的、有长效作用的、平稳、无峰值的血药浓度/时间特性。
胰岛素受体结合：在胰岛素与其受体结合的动力学方面，甘精胰岛素同人胰岛素极为相似。因此可以认为它与经由胰岛素受体而介导胰岛素的作用相同。
胰岛素，包括甘精胰岛素，其主要作用是调节糖代谢。胰岛素及其类似物是通过促进骨骼肌和脂肪等周围组织摄取葡萄糖、抑制肝葡萄糖的产生而降低血糖的。胰岛素抑制脂肪细胞内的脂解、抑制蛋白水解和促进蛋白质合成。
临床药理学的研究表明，静脉注射等剂量的甘精胰岛素和人胰岛素，其效价是相同的。像所有的胰岛素一样，甘精胰岛素的作用时程可能受体力活动及其他因素的影响。
对健康人及1型糖尿病患者的正常血糖钳夹研究表明。皮下注射甘精胰岛素的起效时间比中性低精蛋白锌人胰岛素(NPH)慢，但甘精胰岛素的作用特性为平稳、无峰值、作用时间长。
研究结果如下：
在1型糖尿病患者中的活性特征：皮下注射后时间（小时）* 测定保持血浆葡萄糖水平（每小时平均值）恒定的葡萄糖滴注量
甘精胰岛素作用时间较长与其吸收率较慢有直接关系，这支持每天1次的给药方案。胰岛素以及像甘精胰岛素等胰岛素类似物的作用时程，在不同
个体及同一个体内可能差别很大。
对健康志愿者及1型糖尿病患者的临床研究结果表明：静脉注射甘精胰岛素或人胰岛素，其低血糖的症状或对抗调节激素的反应类似。
【药代动力学】
健康人及糖尿病患者的血清胰岛素浓度均表明，皮下注射甘精胰岛素后，其吸收远比人NPH胰岛素慢而长，而且无峰值。因此，血清胰岛素浓度是同甘精胰岛素的药效学作用时间特性一致的。上图是甘精胰岛素和NPH胰岛素的作用－时间特性。
每日1次注射甘精胰岛素，在第1次注射后2－4天血清胰岛素浓度达到稳态。当静脉注射时，甘精胰岛素的半衰期和人胰岛素近似。
在人体中，甘精胰岛素部分在皮下组织中降解，在β链的羧酸端，形成21A－甘氨酸胰岛素和21A－甘氨酸－脱－30B－苏氨酸胰岛素活性代谢产物。血浆中也存在未改变的甘精胰岛素及其降解产物。
在临床研究中，按年龄和性别分类的亚组分析结果表明，用甘精胰岛素治疗的患者在安全性和有效性面与总研究人群没有任何差异。【注射甘精胰岛素后的易出现低血糖】
临床前安全性资料：
根据常规的药理学安全性研究，包括重复剂量毒性、生殖毒性、基因毒性和致癌性等临床前资料均未发现对患者有特殊危害。
【适应症】
需用胰岛素治疗的糖尿病。
【用法用量】
本品是胰岛素类似物。具有长效作用，应该每天一次在固定的时间皮下注射给药。必须个体化对预期的血糖水平，以及降血糖药的剂量及给药时间进行确定及调整。当患者体重或生活方式变化、胰岛素给药时间改变或出现容易发生低血糖或高血糖的情况时（参见【注意事项】），可能需要调节剂量。应谨慎进行任何胰岛素剂量的改变并遵医嘱。
OptiSet注射装置剂量调整幅度是2IU，最大的单次注射剂量为40IU。 甘精胰岛素的用药剂量应因人而异。2型糖尿病患者也可将甘精胰岛素和口服降糖药物一起使用。
从其他胰岛素治疗改为甘精胰岛素治疗:从其他中效或长效胰岛素的治疗方案改为甘精胰岛素的治疗方案时，可能需改变基础胰岛素的剂量并调整其他同时使用的治疗糖尿病的药物（加用的普通胰岛素或快速作用胰岛素类似物的注射剂量和时间或口服降糖药物的剂量）。
为了减少夜间和清晨发生低血糖的危险性，将原来采用每天注射两次NPH胰岛素的患者，改为每日注射一次甘精胰岛素的治疗方案时，在变更治疗的第一周，其每天基础胰岛素的用量应减少20％－30％。在第一周减少基础胰岛素用量期间，有些患者可能需在进食时代偿性地加用胰岛素，此后的治疗方案应因人而异。
因有抗人胰岛素抗体而用大剂量胰岛素的患者，和其他胰岛素类似物一样，
改用甘精胰岛素后可能对胰岛素反应会增加。换用及开始用甘精胰岛素的最初几周，应密切监测代谢改变。
随着代谢控制的改善以及胰岛素敏感性的增加，可能需进一步调整剂量方案。如果患者的体重或生活方式有改变，或出现容易发生低血糖或高血糖的情况，也需调整剂量及时间（参见【注意事项】）。
用法：
甘精胰岛素应皮下注射给药。
切勿静脉注射甘精胰岛素。甘精胰岛素的长效作用与其在皮下组织内注射有关。
如将平常皮下注射的药物剂量注入静脉内，可发生严重低血糖。
腹部、三角肌或大腿皮下注射后，血清胰岛素或葡萄糖水平未见临床差异。在某一注射区内，每次注射的部位必须轮换。
甘精胰岛素注射液不能同任何别的胰岛素或稀释液混合。混合或稀释会改变其时间/作用特性，混合会造成沉淀。
其他使用细节请参阅使用和操作指南。
由于经验有限，以下患者群使用甘精胰岛素的安全性和有效性尚待评估：儿童、肝功能损害或肾功能中、重度损害的患者（参见“注意事项”）。
【不良反应】
低血糖反应
一般而言，低血糖是胰岛素治疗最常见的不良反应。如果注射胰岛素的剂量高于患者对胰岛素的需求量，就可能发生低血糖反应，严重的低血糖，特别是复发的，可能导致神经系统的损害。长期或严重的低血糖发作有可能危及生命。
许多患者肾上腺素能反向调节的体征早于神经性低血糖的症状和体征的出现。一般而言，血糖下降幅度越大和越快，肾上腺素能反向调节的征兆和症状就越明显。
眼睛
血糖控制明显改变时，由于晶体肿胀及折射系数的暂时性改变，可能发生一过性视力障碍。
长期改善血糖控制，降低了糖尿病性视网膜病变进展的危险。然而因强化胰岛素治疗而使血糖控制迅速改善，糖尿病视网膜病变有可能暂时性恶化。增殖性视网膜病变的患者，特别是尚未用激光凝固治疗者，严重的低血糖发作时可能发生一过性黑。
脂肪营养不良
与其他胰岛素治疗一样，在注射部位可能发生脂肪营养不良，而延缓局部胰岛素的吸收。在用甘精胰岛素等疗法的临床研究中观察到，1－2％的病人发生脂肪组织增厚，而脂肪组织萎缩的则很少见，在某一注射区内经常轮换注射部位可能有助于减少或预防发生上述改变。
注射部位和过敏反应
在用甘精胰岛素治疗的临床研究中，观察到3％－4％的病人在注射部位有反应。这些反应包括发红、疼痛、瘙痒、荨麻疹、肿胀或炎症。 多数胰岛素注射部位的轻微反应，通常在数天或数周内恢复。
对胰岛素的速发型变态反应是罕见的。对胰岛素（包括甘精胰岛素）或赋形剂的速发型变态反应包括全身性的皮肤反应、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和休克，甚至威胁生命。
其他反应
胰岛素治疗可能诱发胰岛素抗体的产生。在临床研究中，对人胰岛素及甘精胰岛素有交叉反应的抗体出现频率与出现在中性低精蛋白锌人胰岛素（NPH）和甘精胰岛素治疗组相同。在极少数病例中，由于上述胰岛素抗体的存在，应调整胰岛素的剂量以纠正高或低血糖的趋势。
罕见胰岛素产生的钠潴留和水肿，特别是用强化胰岛素疗法改善先前不好的代谢控制时，须加注意。
【禁忌】
对甘精胰岛素或其注射液中任何一种赋形剂过敏者（参见赋形剂）。
【注意事项】
糖尿病酮症酸中毒的治疗，不能选用甘精胰岛素，推荐静脉注射常规胰岛素。
由于经验有限，儿童、肝功能损害或肾功能中、重度损害的患者使用甘精胰岛素的安全性和有效性尚待评估（参见【用法用量】）。【注射甘精胰岛素后的易出现低血糖】
肾功能损害患者由于胰岛素的代谢减慢，对胰岛素的需要量可能减少。老年人及进行性肾功能衰退患者，对胰岛素的需要量可能逐渐减少。
严重肝损害患者由于葡萄糖异生能力降低及胰岛素代谢降低，对胰岛素的需要量可能减少。
对血糖控制不好，或有高血糖症或低血糖发作倾向的患者，在考虑调整剂量之前，应全面回顾患者是否按预期的方案治疗、注射部位、正确的注射技术以及所有其他的相关因素。
低血糖反应
低血糖的发生时间取决于所用胰岛素的作用特性，因此可能随着治疗方案的改变而改变。由于甘精胰岛素持续提供基础胰岛素，可以预料，夜间低血糖较少
见，而清晨低血糖较之常见。
在低血糖有特殊临床意义的患者中，应特别加以注意并加强血糖监测，如冠状动脉和脑血管明显狭窄的患者（低血糖的心脑并发症的危险）以及增殖性视网膜病变特别是尚未经光凝固法治疗的患者（发生低血糖后有暂时性黑的危险）。
患者应被告知在什麽情况下低血糖的警告症状会不明显。低血糖的警告症状可能改变、不明显或不出现的患者如下：
* 血糖控制明显改善的患者
* 低血糖缓慢发生的患者
* 老年患者
* 从动物胰岛素转用人胰岛素
* 自主神经病变的患者
* 糖尿病病程长的患者
* 精神病患者
* 同时用某些其他药物治疗的患者（参见【药物相互作用】）。
上述患者可能在不知不觉中发生严重的低血糖甚至丧失意识。皮下注射甘精胰岛素的长效作用可能延缓低血糖的恢复。
如果发现糖化血红蛋白水平正常或降低，应该考虑到低血糖复发以及低血糖发作但未觉察（特别是夜间发作）的可能性。
患者坚持用药剂量和饮食疗法、正确使用胰岛素以及了解低血糖的先兆症状是减少低血糖危险性所必须的。如下的因素使低血糖更易于发生，必须特别密切监测并在必要时调整胰岛素注射剂量：
* 改变注射区
* 提高对胰岛素的敏感性（例如去除应激因素）
* 异常的、增加或延长体力活动
* 并发症（如呕吐、腹泻）
* 进食不当
* 错过进餐
* 饮酒【注射甘精胰岛素后的易出现低血糖】
* 某些失代偿性的内分泌疾病（如甲状腺功能减退症、垂体前叶或肾上腺皮质功能减退）
* 同时使用某些其他药品
并发症
有并发症时应加强代谢监测。许多患者需检测尿酮体，并常常需调整胰岛素的剂量，常需增加胰岛素用量。1型糖尿病患者，即使只能吃少量或不能吃食物、或在呕吐时，也必须坚持至少吃少量碳水化合物，切勿全部停用胰岛素。对驾车和操作机械能力的影响
由于低血糖或高血糖或由此而造成的视力障碍可导致注意力和反应能力可能降低。在驾车或操作机械等特别需要有高度的注意力和反应能力时，可能出现危险。
应该告知患者在驾车时要特别注意避免发生低血糖。尤其是对低血糖警告症状觉察力降低或不能觉察以及低血糖发作频繁的患者，更要加倍小心。有上述问题的患者，应该慎重考虑驾车或操作机械是否可取。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
至今尚未得到有关妊娠期间使用甘精胰岛素的确切流行病学资料。动物研究未见甘精胰岛素对妊娠、胚胎和胎儿发育、分娩或产后发育有直接的损害作用（参见临床前安全性资料）。
注射甘精胰岛素后的易出现低血糖(二)
甘精胰岛素——更接近理想的基础胰岛素
甘精胰岛素——更接近理想的基础胰岛素
北京大学人民医院 纪立农
及时启用，促进血糖（HbA1c）安全达标
及时起始基础胰岛素治疗，可使患者长期获益
日常实践调查：现实不容乐观
尽管各地的糖尿病指南均强调，糖尿病患者需要严格控制血糖，使糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，并长期维持血糖控制，然而，临床现实却并不乐观。
美国的国家健康和营养检查调查（NHANES）数据、巴西横断面多中心研究及澳大利亚回顾性研究均发现，未达标（HbA1c>7%）的2型糖尿病患者比例分别为43%、54%和70%。
国际糖尿病实践研究（IDMPS）5年的调查发现，发展中地区有36%的糖尿病患者从未检测过HbA1c。正在进行的北美、欧、亚非干预性、流行病学研究（CREDIT研究）证实，延迟胰岛素治疗不利于患者心血管危险因素的控制。
提高OAD不能满意控制血糖时应及时起始基础胰岛素治疗这一理念的认知，将有利于改善血糖控制，从而使患者长期获益。
支持早期起始基础胰岛素治疗的证据
2009年，美国糖尿病学会（ADA）/EASD更新了2型糖尿病高血糖管理共识，强调2型糖尿病血糖治疗靶目标是HbA1c<7.0%，初始治疗包括生活方式干预联合二甲双胍。对于不能达标的患者，考虑早期增加其他治疗如基础胰岛素或磺脲类药物。
二甲双胍联合基础胰岛素治疗可减轻β细胞负担
餐后胰岛素原的分泌是2型糖尿病患者β细胞功能损伤的标志。一项研究为确定胰岛素初始治疗患者的最佳基础胰岛素治疗方案，在二甲双胍基础上，比较了加用甘精胰岛素或NPH胰岛素对减轻β细胞负担的作用。治疗3个月后，两种方案均可较基线显著降低空腹血糖水平和胰岛素原水平，甘精胰岛素组午餐和晚餐后胰岛素原的分泌量降低更多。该研究提示，二甲双胍联合基础胰岛素可有效减少餐后β细胞负担，而甘精胰岛素在午餐和晚餐后的作用更强，也证实了甘精胰岛素维持24小时的作用。
加用甘精胰岛素（来得时）提高患者生活质量
2型糖尿病患者欲长期控制血糖达标，往往需要使用包括胰岛素在内的多种治疗药物治疗，而在加用胰岛素时，患者常担心生活质量受影响。然而，对14项随机临床研究进行荟萃分析表明，HbA1c的改善将显著增加患者自我报告的治疗满意度（图1），HbA1c每降低1%，患者满意度将升高10%~20%。既往有研究表明，与在两联口服药物的基础上加用罗格列酮相比，由于甘精胰岛素更好地改善了糖尿病症状及其他各种症状评分和症状困扰，而使患者健康相关的生活质量得到提高。INSIGHT研究显示，405例未使用过胰岛素的2型糖尿病患者，与OAD继续调整相比，早期加用甘精胰岛素使连续两次HbA1c达标（＜7%）者高1.5倍，患者治疗满意度也显著提高。
最新甘精胰岛素（来得时）研究证据
多项小样本的随机对照临床研究表明，甘精胰岛素、地特胰岛素和中性鱼精蛋白胰岛素（NPH）对降低HbA1c具有同等效力。而对临床现况数据的分析提示，甘精胰岛素的作用显著更好，这可能是基于甘精胰岛素简易的剂量调整方案、简便的注射装置和每日1次的注射方式。
对美国大型数据库的回顾性观察性分析表明，在OAD基础上加用甘精胰岛素治疗2年， HbA1c水平显著降低，与NPH胰岛素相比，低血糖发生率更低。对47项美国保健干预计划数据库进行独立分析发现，起始甘精胰岛素治疗者在第1年较地特胰岛素能更显著降低HbA1c水平，低血糖发生率相似，地特胰岛素治疗者使用的胰岛素剂量显著较高。一项美国数据库的5年调查资料显示，起始甘精胰岛素治疗的患者心肌梗死危险较NPH胰岛素显著降低21%。
对英国THIN（健康改善系统）数据库的一项分析也发现，起始甘精胰岛素治疗1年，患者HbA1c降低1.2%，而地特胰岛素和NPH胰岛素分别降低1.0%和0.9%。进一步研究发现，甘精胰岛素组长期坚持治疗的情况显著更好，第2年，75%的患者仍使用甘精胰岛素治疗，而地特胰岛素和NPH胰岛素的使用比例分别为68%和65%。
在11个亚洲国家对2921例2型糖尿病患者的观察性研究（FINE亚洲研究）表明，起始甘精胰岛素治疗者较NPH胰岛素和地特胰岛素在第6个月降低HbA1c的作用更强。
由于上述回顾性的观察性研究不是采用随机对照临床研究（RCT）的方法，头对头比较甘精胰岛素与地特胰岛素在疗效和安全性的差异，其结果仅具有非结论性的提示作用，即提示，与地特胰岛素相比，甘精胰岛素可能在控制血糖和减少低血糖的风险上有更多的优势。但是在2009年EASD年会上，公布了一项更大样本的RCT结果[L2T3研究（每日1次注射甘精胰岛素与每日2次地特胰岛素头对头比较研究）]进一步支持了上述回顾性研究的结果。
该研究为头对头、随机、非劣效对照临床实验，共入组了964例患者。为达到主要研究终点（HbA1c＜7%，且无证实的低血糖），甘精胰岛素组患者使用的平均日剂量为43.5单位，而地特胰岛素组则为76.5单位，比甘精胰岛素组高76%（P＜0.001）（图2）。尽管每天1次甘精胰岛素组的胰岛素剂量较低，却与每天两次地特胰岛素组具有相似的血糖（HbA1c）改善效果和相似的低血糖发生率（分别为27.5%和25.6%，P=0.52）。甘精胰岛素组患者的空腹血糖控制也显著好于地特胰岛素组（甘精胰岛素组降低63.1mg/dl，地特胰岛素组降低57.7 mg/dl，P<0.001）。在该研究中，每天1次甘精胰岛素组患者的治疗满意度明显高于地特
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