慢性病管理内容(一)
慢性病管理制度
潍城区于河镇卫生院慢性病管理制度
1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、乡村医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
潍城区于河镇卫生院慢性病监测制度
1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病
3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。
4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。【慢性病管理内容】
5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
潍城区于河镇卫生院健康教育工作管理制度
1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
3、提供健康心理和医疗咨询等服务。
4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
潍城区于河镇卫生院居民健康档案管理制度
1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。
2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。
潍城区于河镇卫生院居民健康档案建档制度
1、居民建档要符合县卫生局的要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。
3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
慢性病管理内容(二)
慢性病管理服务
慢性病管理服务
来源: 发布时间：2009-11-16 浏览次数：8980
服务定义
疾病风险因素管理服务是针对糖尿病、高血压、高血脂和肥胖症等生活方式类慢性非传染性疾病（简称慢性病）客户及高危群体，运用科学的管理方法和干预手段，对客户膳食和运动等日常生活进行健康管理的服务，从而达到延缓疾病发展、预防并发症、提高客户生活品质的目的。
服务内容
疾病风险因素管理服务以服务合同作为产品载体，服务合同同时附带客户服务手册；产品基本内容主要包含健康档案，健康评估，运动、膳食的监测及分析，健
康处方，个体健康教育、促进及督导，阶段评估等项目。
（1）个人健康信息采录
包括个人基本信息；健康状况及既往病史；家族病史；饮食习惯；运动情况；行
为习惯；体检数据。
（2）建立个人电子健康档案
（3）健康评价及疾病危险性预警分析
根据客户的健康信息及体检数据，对客户目前的健康状况作出首次评价。
（4）提供个性化健康改善总体指导计划
针对客户的健康评价结果，为客户量身定制一个健康改善总体指导计划，指导客
户如何通过改变生活方式危险因素来达到维护健康的目的。【慢性病管理内容】
（5）提供个性化运动指导处方
监测评价客户每日的总运动量、有效运动量。
根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的运动指导处方，包括：建议运动量、运动方式、运动时间、运动强度、运动频度和运动注意事项，并不
断调整改进对客户的运动指导处方。
（6）提供个性化膳食指导处方
指导客户记好膳食日记，根据客户的膳食日记作膳食评价分析。
根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的膳食指导处方，包括：一日应该摄入的总能量值、一日三餐的食物比例、三大营养素的比例，并不断调
整改进对客户的膳食指导处方。
（7）跟踪督导
对客户的健康计划执行情况进行跟踪督导,促使客户养成健康的习惯。
（8）阶段健康效果评估
分别在3个月强化期、9个月巩固期末做2次阶段健康效果评估。注：我公司现
阶段提供的仅为3个月强化期服务。
服务流程
客户提出需求→购买健康管理服务→健管人员初次拜访与客户沟通有关事项→
服务实施。
慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。
我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。
发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。
现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好„„”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。
建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者
组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。
鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。
慢性病管理内容(三)
2015慢性病管理工作计划
2015年健康教育、慢性病管理工作计划【慢性病管理内容】
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：
一、老年人管理、督导
1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫
苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导
1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导
1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育
1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导
1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
慢性病管理内容(四)
基本公共卫生服务慢性病管理项目实施效果与建议
【摘 要】目的：了解北海市慢性病管理项目实施效果，为制订慢性病防治策略提供依据。方法：应用描述性流行病学方法对北海市2012年基本公共卫生服务项目信息年报表及绩效考核材料进行分析。结果：2012年高血压管理率39.49%，血压控制率53%；糖尿病管理率89.39%，血糖控制率50.57%。结论：政府应继续加大政策支持、资金扶持的力度，协调各职能部门在宣传教育的分工合作，尽快建设信息系统，共享信息资源。 【关键词】基本公共卫生；慢性病
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0041-02
2009年，国家卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会发布了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发【2009】70号）[1]，明确高血压、糖尿病等慢性病为现阶段国家基本公共卫生服务项目主要工作任务。为积极推进慢性病防治工作的开展，北海市卫生局、财政局、计划生育委员会联合制定了《北海市2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》，明确慢病防治工作内容及要求。本文对北海市2012年基本公共卫生服务项目绩效考核中的慢性病管理情况进行分析评估，为政府制订防治策略提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 慢性病相关资料来自北海市2012年广西基本公共卫生服务项目信息年报表及绩效考核材料。
1.2 慢性病管理工作举措
1.2.1 加强组织领导，健全防治队伍 成立项目领导组和技术指导组，负责项目的领导与协调；市、县疾病预防控制机构为项目管理单位，负责项目的实施、培训、督导、质量考核及效果评估等；基层卫生机构为项目执行单位，负责项目宣传、社会动员和质量控制等工作，开展高血压、糖尿病等慢病高危人群及其患者的规范管理。目前全市34个社区卫生服务机构已开展高血压、糖尿病规范化管理工作，逐步完善三级慢病防治网络建设，建立起慢病社区综合防治的管理架构。
1.2.2 加强督导与培训，提高防控能力 不定期组织业务技术人员深入各基层单位对社区慢病防治工作进行督导检查和技术指导，直接培训基层工作人员，发现问题及时提出解决措施。每季度以简报形式向全市通报各项目实施单位慢病工作进展情况。
1.2.3 开展健康教育，倡导健康生活 建立了以“全民健康生活方式行动日”、“全国高血压日”、“世界糖尿病日”等卫生宣传日为主线，以个性化宣传为特色的宣传机制。采取出版报、设宣传点、印发宣传资料、播放视听传播资料、上门面对面宣传、新闻媒体报道等多种形式，为居民提供卫生保健信息和健康教育咨询服务。结合慢病综合防控示范区创建工作，开展全民健康生活方式行动，组织多部门群众参与的集体性健身活动，落实促进身体活动的支持性环境。
1.2.4 利用多种渠道，发现慢病患者 加大对35岁以上人群的筛查力度，采取门诊首诊测血压、免费血糖检测、县区利用新农合结余资金开展免费体检等形式开展慢性病筛查。同时加强医疗机构原发性高血压、糖尿病新发病例信息报告工作，由市疾控中心负责将医院报告的慢病病例信息汇总，按管辖范围进行分筛、甄别，再将信息分到各社区卫生服务机构进行调查、建档和管理。有效整合全市慢病信息资源，提高慢病的管理率。
2 结果
2.1 基本情况 北海市辖一县三区，总人口153.93万，全市共有社区卫生服务中心8个、社区卫生服务站2个、乡镇卫生院24个，专业公共卫生机构9个。
2.2 慢病的筛查情况 2012年，34家社区卫生服务机构高血压筛查463230人，年度登记管理高血压患者42135人；糖尿病筛查299814人，年度登记管理糖尿病患者13945人。为65岁以上老年人提供免费体检，服务87890人。
2.3 慢病的管理情况 开展了高血压、糖尿病患者管理工作，建立高血压患者健康档案69093份，其中2012年内随访管理68378人，患者管理率39.49%，规范管理患者63903人，规范管理率93.46%；建立糖尿病患者健康档案18701份，其中2012年内随访管理18575人，患者管理率89.39%，规范管理患者17600人，规范管理率94.75%。
2.4 慢病的控制情况 在所有开展随访管理的高血压患者中，最近一次随访血压达标36237人，血压控制率53%；所有开展随访管理的糖尿病患者中，最近一次随访血糖控制9393人，血糖控制率50.57%。
3 讨论与建议
随着经济的快速发展，人民的健康水平不断提高，慢病的不断增加和社区卫生服务慢病防控能力的低下的矛盾日益显现[2]。
3.1 慢病管理经费不足，政府支持力度不够 由于慢病管理工作大部分涉及社区卫生服务机构，在全市考核中只能套用基本公共卫生服务专项经费，远远不能满足慢病监测、随访、干预、健康教育等工作需要。慢病工作的进一步开展有待争取政府对慢病社区综合防治工作的支持，主要是资金的投入和部门协调。
3.2 社区卫生服务体系尚未形成规模 社区慢病防治服务中起着关键作用的“健康守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，社区卫生服务在慢病防治中的功能未能得到充分发挥。卫生行政部门应以政策支持、资金扶持等措施，积极尝试建立及完善社区首诊制及双向转诊制，使慢病患者能够得到及时的诊疗和便捷的社区预防保健服务，有利于社区慢病患者的有效管理。
3.3 人力资源不足，技术力量薄弱 由于社区卫生服务机构编制不足、工资待遇低，造成留住人才及引进人才困难，人力资源的建设滞后于硬件的发展。建议建立科学的用人机制，通过改革人事分配制度，实行定编定岗和绩效工资制，稳定医护人员队伍。社区慢病管理服务对象心理上常因经济和久病不愈而产生焦虑、恐惧、失望、甚至对生活丧失信心，因而对医务工作者有较高的期望，所以社区慢病防治不仅要求慢病防治医生掌握全科医学，还必须掌握适宜技术。因此建立基层卫生技术人员培训机制，开展多种形式技能培训，是提高服务能力的保证。 3.4 慢病管理标准难度大 社区慢病管理考核指标太高，工作量大、内容多，现有的资源状况和服务能力无法满足慢病防治的要求，各实施单位疲于应付上级的工作要求，造成慢病防治工作开展的质量难以得到保证[3]。建议管理部门在设计慢病服务项目和内容时，应充分考虑基层医疗卫生机构的服务能力，保证基层能够保质保量地完成工作任务。
3.5 慢病宣传力度不够，社区居民配合难 健康教育是慢病社区防治的重点也是难点。虽然各社区卫生服务机构采取多种方式开展健康教育，但仍存在社区居民配合度低，参与积极性不高等问题。今后应进一步加大项目工作宣传力度，倡导健康生活方式，使慢病患者由被动治疗变为主动参与管理。同时加强沟通与联系，密切慢病管理者与社区居民关系，提高患者对医生提出的建议依从性，进一步提高慢病管理率及控制率。
3.6 疾病信息监测系统不完善 未能实现慢病网络直报信息化管理，档案利用和更新不到位，基本成为死档案。应尽快开发软件，使医院电子病历与社区卫生服务系统真正对接，建立全程式区域共享电子健康档案，实现基于区域卫生信息平台上的多系统互联资源共享，对慢病社区综合防治工作进行系统化、规范化、标准化、科学化的管理。
社区慢病健康管理在慢病防控工作中发挥着不可替代的作用，有效的管理能够为居民健康服务，提高居民生活质量[4]。新医改实施以来，国家出台了一系列政策支持社区卫生服务工作建设，为社区卫生服务机构开展慢病管理工作指明了方向。北海市社区卫生服务机构近几年逐步建立了慢病健康管理工作团队，开展了原发性高血压、糖尿病新发病例信息报告、居民营养与健康状况监测、流动人口慢性病监测、全民健康生活方式行动等工作，使社区慢病防控工作逐步走上正轨，社区卫生服务在慢病防治方面必将发挥更重要的作用。
参考文献：
[1] 卫生部 ，财政部，国家人口和计划生育委员会.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发[2009]70号）[EB/OL].[2009-07-14].http：www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjsqwss/s/3577/20097/41745.htm.
[2] Liu Y，Rao K，Wu J，et al. China ’s health system performance. The Lancet，2008，372 （ 9653 ） ： 1914-1923
[3] 陈丽，舒展，姚岚.基本公共卫生均等化的难点与对策[J].中国卫生经济，2011，30（8）：23-25.
[4] 李伟. 社区卫生服务中健康管理存在的问题与对策[J]. 社区医学杂志，2012，10（5）：25-26.
慢性病管理内容(五)
解析社区慢性病全科模式管理措施
【摘要】现如今，慢性病已成为我国居民高危死亡因素。在社区内实行慢性病全科模式管理，可对患者慢性疾病发挥有效预防与控制作用，在患者生存质量提高中具有重要意义。 【关键词】社区慢性病；全科模式管理；健康管理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7517-02
随着现代社会生活质量不断提高及生活节奏逐渐加快，同时在理化因素与环境因素共同影响下，慢性疾病如糖尿病、高血压等在我国发病率呈现逐年增多趋势。对慢性病展开规范性管理，是有效预防慢性病的重要措施。然而，在诸多社区中，慢性病管理工作仍停留于表层，管理工作的效果与价值还未得到充分证实。近年来，一些社区在慢性病管理中引入全科医师为主体的社区服务团队管理模式，开展慢性病全科模式管理，管理效益得到了显著提高。
1社区慢性病管理对象及工作内容
在社区慢性病管理工作中，管理对象是各全科团队管辖范围内慢性疾病患者，如已确诊糖尿病与高血压患者；在进行居民健康档案建立时新发生的糖尿病、高血压等慢性疾病患者；有慢性疾病危险因素潜伏的高危人群；慢性病患者陪护人员及其家属。
在社区慢性病管理工作中，主要工作内容是展开针对性防治工作，展开血压及血糖免费测定、健康体检与健康教育，开展问卷调查等方式，对社区中慢性病发病情况予以准确掌握，对糖尿病、高血压及高危人群进行筛查和资料收集、登记。同时，全科服务团队成员应积极与居民展开面对面交流，对居民基本信息予以获取，同时对居民健康需求予以准确把握。
2在社区慢性病管理中实施全科模式管理的意义
全科模式管理对于社区慢性病管理工作有重大指导意义。如高血压与糖尿病是对人民健康有严重威胁的重要慢性疾病，通过对糖尿病与高血压患者开展全科模式管理，通过对糖尿病、高血压管理制度进行建立，根据各自分工对相应患者进行筛查，对治疗效果进行评估并给予有效指导，由公共医师对健康档案信息进行统计与分析，而护士对健康档案中基本信息进行采集，在此基础上展开健康教育，提供自家庭至社区、自门诊至住院的全过程线性管理，促使患者和全科医师建立深厚感情，大幅提高患者依从性，降低高血压、糖尿病患病率，同时可促使致残或并发症等有害事件发生率显著降低。
3社区慢性病全科模式管理措施
3.1建立健康档案并进行定期随访对全科医师团队管辖区域中居民基本信息加以准确获取，为社区居民提供免费体检，同时建立健康档案。为慢性病患者如糖尿病与高血压患者建立慢性疾病专项档案。全科医师应展开定期上门随访。糖尿病患者可每3个月展开1次随访，高血压患者每2个月进行1次随访。在随访完成后将随访记录与患者信息资料向电脑中及时、准确输入，在此基础上展开归档管理。对社区内慢性疾病实际情况进行准确把握，在此基础上展开防治效果评估，对慢性病预防效果进行分析。对工作中出现的各种问题进行总结与探讨，对慢性病防治方法进行不断改进。
3.2对社区内慢性疾病患者实施分类管理对慢性疾病患者展开首次管理时，应对患者病情进行详细登记，主要包括档案号、管理日期、姓名、出生时间、职业、性别、联系方式、住址、血压值、尿常规、心电图、确诊单位、体检结果、血脂、体重指数等内容，对患者患病情况与危险因素予以准确了解，在对患者病情准确评估基础上展开个性化防治方案制定。每月对慢性疾病登记人数、随访人数、管理人数进行统计并定期报备。
3.3对慢性病给予行为干预
3.3.1展开有效健康教育社区卫生服务站应于每季度展开1次健康教育，免费发放糖尿病、高血压等慢性病相关知识与非药物治疗指导等健康教育手册，对社会资源进行充分利用，邀请专科医院中专家或志愿人员举办健康教育讲座；对门诊、社区咨询等机会加以利用，为居民展开体检、上门随访、家庭病床及电话咨询等服务，实施个体化健康教育。每3个月对健康教育栏进行1次更换，倡导居民关注黑板报与宣传栏。在健康教育时，对于不同人群展开分级管理，对一般人强化健康教育，对卫生知识加以普及，促使其养成良好生活习惯；对高危人群实行免费体检、定期体检与医疗机构日常诊疗，准确登记并给予有效干预，对其不良生活方式加以纠正。
3.3.2根据慢性病危险因子实施有效预防对于慢性病危险因子主要实施一级预防，同时将一二三级预防加以结合，促使群众自我保健意识得到提高，使之主动摒弃不良生活行为，促使危险因素降低或消除。社区慢性疾病全科模式管理需展开积极宣传，引导居民禁烟控酒，展开低盐饮食，对不合理膳食结构加以改变，对体重加以控制，从而对慢性疾病发生予以长期、有效预防。
3.3.3对高危人群加强管理对经门诊、咨询或体检发现有血压比正常值高者、高血压患者一、二级亲属、肥胖、高血脂、糖耐量受损、超重或空腹血糖受损等高危人群进行登记，并对这些患者展开分级健康教育，指导其对疾病发生加以有效预防；展开定期检测，如有必要给予药物干预，对社区慢性疾病患者展开规范、合理、科学管理，防止并发症发生，促使慢性病致死率与致残率显著下降。
3.4成立慢性病自我管理小组慢性病患者对相关健康知识予以准确掌握，养成良好行为习惯不仅需要较长时间，同时也需要科学方法。在实际管理中，可成立慢性病自我管理小组，将15-20名同类慢性病患者组织起来，由两名患者作为小组长，引导组员展开互学互助，并进行经验分享，促使患者建立战胜疾病信心，不断查漏补缺，对行为改变计划加以实施，使其对常见健康问题加以处理的能力大幅提高。
参考文献
[1]余音，冯丽霞，史沐阳.全科医师团队在慢性病管理中的地位和作用[J].中国社区医师・医学专业，2011，13（12）：277-278.
[2]袁红，向燕萍，张丽华，等.社区老年慢性病健康管理模式的探讨[J].公共卫生与预防医学，2011，22（1）：127-128.
http://m.zhuodaoren.com/shenghuo356263/
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