长期透析导管脱出(一)
长期透析导管风险预案
长期透析导管置入术风险处置预案
一、 置管前风险评估：
（1）严格执行标准操作规程，把握适应症，排除禁忌症，避免盲目操作；
（2）评估心肺功能、并发症及预后，确定患者完全配合，签署知情同意书；
二、 置管穿刺中：
（1）利多卡因过敏 操作前建立一条输液通路，置管室备有抢救车，按药物过敏处理，必要用肾上腺素、盐酸异丙嗪和地塞米松对症处理；
（2）误穿入动脉 压迫止血，避免血肿形成；
（3）操作中心力衰竭 操作前做好评估，围操作期充分透析。心力衰竭一旦发生，积极纠正心力衰竭，若病情不能缓解则停止操作；
（4）患者不配合 一旦发生，告知家属病情，停止操作；
（5）渗血 充分压迫，留院观察。
三、长期透析导管置入术后：
（1）渗血 充分压迫，留院观察；
（2）疼痛 必要时给与镇痛药；
（3）血肿 充分压迫，留院观察，必要时请外科会诊，切开引流等；
（4）导管脱出 严密监护患者（需家属配合），一旦发生，立即压迫穿刺部位，减少出血，同时与我科医护人员取得联系；
（5）导管感染 抗感染治疗，必要时拔除导管。
长期透析导管脱出(二)
血液透析患者留置长期导管的护理
血液透析患者留置长期导管的护理
摘要： 目的 探讨血液透析患者留置长期导管感染的防治与护理，延长导管使用时间。 方法 对14例使用长期导管进行血液透析的患者进行回顾性分析，总结预防导管感染的护理经验。结果2例患者2次感染。留置长期导管患者1例拔管后重新置管。3例患者死亡。结论 血液透析护士执行各项护理时应严格无菌操作，并加强透析室环境及物品消毒，减少导管感染的机会。【长期透析导管脱出】
关键词：血液透析 留置长期导管 感染 护理
血管通路是进行血液透析治疗不可缺少的前提条件，有些患者由于各种原因无法建立自身血管通路，长期静脉导管可作为首选，研究表明中心静脉长期置管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血液透析患者提供了合适的手段。我院自2015年1月—2016年5月对14例维持性血透患者行长期静脉置管，通过及时护理及药物治疗，取得满意效果。
1 资料与方法
1.1一般资料
2015年1月—2016年5月我科行长期静脉置管14例，男性5例，女性9例，年龄59—89岁，其中慢性肾炎3例，多囊肾4例，糖尿病肾病7例，13例采用颈内静脉置管，1例采用股静脉置管。
1.2置管方法
所有患者术前均进行穿刺部位血管彩色多普勒超声检查，观察穿刺静
脉走向情况及有无大的斑块、狭窄情况，以提高穿刺置管的成功率。所有插管在手术室局麻下进行，使用美国Quinton或HemoSpilit(BARD)生产的带涤纶环双腔导管，术前设计好导管的走行与位置，应用Seldinger置管技术操作，并采用撕脱行扩张导管置管法，皮下导管部分长15cm，带一涤纶环固定，涤纶环距导管皮肤出口处越2-3cm，置管后快速抽吸动静脉端，确定通畅无阻后，缝合切口固定留置导管于皮肤上，导管出口处使用无菌纱布覆盖，用肝素盐水封管后待用。
2 护理
2.1置管创口护理 每次封管及血透前打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗液及滑脱，创口部位皮肤先用75%乙醇顺时针消毒，在逆时针消毒一次，然后再顺时针消毒一次，以去除导管口周围皮肤细菌及污垢，避免滋生细菌及污物进入伤口及管口，最后再用0.5%聚维酮碘与75%乙醇相同的方法消毒相同部位，因使用聚维酮碘可逐步释放碘持续灭菌，至今大于7cm，目前主张使用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖伤口。
2.2导管使用前后的护理 所有导管不能用于静脉输液、输血。仅用于血液透析，并有专业的血液透析护士严格执行无菌操作。每次行血液透析时，铺无菌治疗巾，护士戴无菌手套、口罩、帽子，注意导管出口皮肤及动静脉接头的消毒，使用0.5%聚维酮碘棉签沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再使用05%聚维酮碘彻底消毒皮肤，静脉接头使用前后均使用0.5%聚维酮碘按顺时针、
逆时针、顺时针分别消毒3次，且每次要更换新肝素帽，减少感染的发生。在血透前先抽出每根导管内保留的肝素及部分残余血液约2ml弃去，注入首剂肝素常规透析，透析结束时要用生理盐水冲洗管腔内的残血，避免血细胞粘附在管壁上，再用肝素盐水1250u/ml按管腔容积进行封管，以免血栓形成。
2.3导管感染的护理 局部感染者可口服抗生素或局部外涂抗生素软膏（莫匹罗星）即可，无需拔管；发热者先予进行血培养，尽量根据药敏结果选用抗生素；静脉用药：伤口感染者使用抗生素10-14天，菌（败）血症抗生素4-6周。如无药敏结果首选万古霉素。也可使用管腔内局部应用抗生素的方法。至今已发展为“抗生素锁”技术。对于严重感染经治疗后体温仍不正常者需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常血液透析治疗。
2.4加强血液净化中心的管理。血透室每日用紫外消毒2小时，地面，所有物品、机器每日用含氯消毒剂擦拭，严禁家属进入，患者及医护人员进出时必须更换拖鞋。同时定期对全科护士进行培训、考核。
2.5心理护理 对于血液透析患者来说，血透导管就是他们的生命线，所以医护人员应特别关心患者，做好解释工作，减轻心理压力，使其消除顾虑，积极配合治疗与护理。
2.6 健康教育
2.6.1 养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，妥善固定导管，防止导管移位脱落，发现敷料潮湿、污染、渗血、松脱立即更换。【长期透析导管脱出】
2.6.2 留置导管者在病情允许的情况下，可适当活动或日常家务活动，但不宜剧烈运动，以防导管脱落；股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，注意观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊。【长期透析导管脱出】
2.6.3 颈部留置导管的患者睡觉时尽量仰卧或向对侧卧，避免颈部过度活动，应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医护人员。
2.6.4导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感染，应告知医护人员处理。每日测量体温。有体温升高或插管局部皮肤有红肿，发热，疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。 3 小结
尽管感染是影响长期导管使用的重要因素，但血透室护士执行各项护理时严格无菌操作，加强透析室环境及物品消毒，同时良好及时的护理干预，有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长长期导管的使用寿命，提供血液透析患者的生活质量。
长期透析导管脱出(三)
带涤纶套中心静脉长期导管在维持性血液透析患者中的使用及护理
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带涤纶套中心静脉长期导管在维持性血液透析患者中的使用及护理
作者：冯琰琰 周锡琴
来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第09期
【摘 要】目的：观察分析带涤纶套中心静脉长期导管在维持性血液透析（MHD）患者中的使用状况，探讨影响导管寿命的护理因素。方法：59例血透患者行右侧颈内静脉留置带涤纶套长期导管，将导管失功作为终点事件来确定导管使用时间，计算导管使用率。结果：80例患者发生导管失功19例，失功率23.75%，中位导管使用时间37个月。结论：长期导管是MHD患者较为理想的血管通路；良好的导管护理、严格的无菌操作和到位的健康教育有助于延长导管使用寿命。
【关键词】血液透析；涤纶套双腔导管；危险因素；导管护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0241—02 带涤纶套中心静脉留置导管（长期导管）是维持性血液透析（MHD）患者常用的血管通路之一，随着其在临床上的逐渐推广应用，导管失功以及由此影响导管使用寿命的情况日益常见。但长期导管在血透病人中的导管使用率和影响导管寿命的导管护理因素报道不多。本文通过回顾性分析2003年6月-2013年3月无锡三院血液透析患者的相关资料，总结分析长期导管在血透患者中的临床应用并探讨其影响导管寿命的相关因素。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取2003年6月-2013年3月在我院利用长期留置导管行维持性血液透析的患者80例。导管类型采用顶端阶梯式或顶端分裂式两种带涤纶套双腔导管，置管部位均选择右颈内静脉，所选病例导管失功时间均满足在置管后2周以后。
1.2 带涤纶套导管留置和肝素封管方法
带涤纶套双腔导管经右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法。调整导管尖端位于胸骨右缘第3～4 肋间。皮下导管部分（即皮下隧道）长约10～15 cm，涤纶套距导管皮肤出口处约2～3 cm。留置导管手术均在血液透析前1d施行。每次血透结束后，导管腔内按导管所标刻度用稀肝素（500u/ml）或纯肝素（6125u/ml）封管。常规浓肝素封管，尿激酶10万u封管。对于高凝倾向患者口服华法林或阿司匹林治疗。
1.3 护理方法
长期透析导管脱出(四)
如何保护及使用深静脉穿刺留置导管
摘要：深静脉穿刺留置导管是血液透析患者治疗的生命线，临床实践中在患者未使用自身动静脉内瘘时，它的重要性是显而易见的。因此保护及使用好深静脉穿刺留置导管十分重要。 关键词：深静脉；穿刺留置管；保护
深静脉穿刺留置导管术有三种：第一股静脉穿刺留置导管术，它简单易行，适用于基层医院和初学者，穿刺处两侧皮肤各缝一针固定导管，覆盖敷料即可进行透析，患者不能随意走动，下肢活动受限；第二颈内静脉穿刺留置导管术，可留置数月，患者可随意走动，颈部活动受限，导管感染机会少，是临床留置导管技术的首选；第三锁骨下静脉穿刺置管术，一般采用右侧锁骨下静脉置管，穿刺部位易固定、易清洁、不易感染、活动不受限制，在临床中常用它。
1 深静脉留置导管患者的注意事项
在血液透析过程的前后，保护固定好留置导管，这需要患者及家属的密切配合，要反复进行宣教。
深静脉留置导管患者的注意事项：①养成良好的个人卫生习惯，保持局部清洁，干燥，避免淋湿感染，局部一旦出现红、肿、热、痛等症状应立即就诊，以防感染扩散；②患者不宜剧烈运动，防止留置导管滑脱，一旦滑脱，应立即压迫止血，及时就医；③血透患者的深静脉留置导管一般不宜另做他用，如果一定要用，使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管，以防堵塞。
在临床实践中要护士观察及做到的有以下几点：①要认真观察导管国定是否牢靠，局部有无渗血、红、肿、有无分泌物，检查管路是否通畅，血流量是否满意；②透析前应回抽导管的封管肝素液及少量血液，注入纱布上检查是否有血凝块；③透析前如回抽导管的封管肝素不畅时，要适当调整导管的位置，（调整导管位置前先消毒皮肤及切口处的导管，以防感染）再回抽。仍不畅时，应采用尿激酶溶栓法，使90%～95%的血栓得以溶解。具体方法：用25万单位尿激酶加生理盐水3～5ml分别注入留置导管的动静脉腔内，保留30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可重复进行，溶栓过程也定期进行。一般间隔4～8w，如果溶栓无效，长期留置导管可更换新导管或另改其它血管路进行透析；④透析前要先抽静脉端封管肝素液及少许血液后，立即从静脉端导管注入首剂抗凝剂3～5min后，再去回抽动脉端导管的封管肝素液及少许血液，这样的一个时间差，可使患者体内的血液达到一个肝素化的程度，在透析引血时会更顺利，透析过程顺畅；⑤透析过程中，嘱患者安静，避免移动置管侧的颈部或肢体，以免引起置管移位，引起血流不畅；⑥在透析结束前，深静脉穿刺导管局部要用无菌技术操作，更换敷料并固定好导管，如固定导管的缝线有脱落，要及时缝合再固定；⑦每次透析结束，要常规消毒置管的动、静脉端口，用生理盐水10～20ml分别冲净静脉、动脉端管腔的血液。根据导管管腔的容量注入相应的肝素原液或其它抗凝剂（如：尿激酶）。防止管腔内血栓形成；⑧至少为深静脉留置导管的患者局部换药2次/w，并按每次透析结束的方法重新注入抗凝剂封管，防止深静脉留置导管感染或血栓形成。
只有医患密切配合，保护及使用好深静脉穿刺留置导管保证透析时有一定的血流量，不影响患者的生活及工作，没有明显的深静脉穿刺留置导管的并发症。
2 静脉留置管的护理
2.1密切观察 注意观察留置导管处皮肤有无渗血，有无红肿、渗液等感染迹象。检查导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。
2.2防止感染 严格无菌操作，定期换药，一般2～3次/w，如发现敷料渗血、渗液或污染时应随时更换；血液透析过程中，导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；遇到血流量不足时，应消毒后在调整导管的位置；遇到导管不完全滑脱或皮肤出口有浓性分泌物时应拔管。
2.3防止导管血栓形成 每次血液透析完毕均应在动静脉导管内各注入0.9%氯化钠注射液5～10ml，保证导管内无血液后再正压封管。长期管正压封管采用12500U的肝素与生理盐水配成4ml，临时管正压封管采用6250U的肝素钠与生理盐水配成3ml，动静脉导管各注入1/2剂量。
2.4防止导管脱落 如发现缝线脱落后应及时通知医生处理，下机后应用无菌纱布包裹导管，并妥善固定，以防导管脱出。
2.5血流量不足的处理 关闭血泵，泵前输入0.9%氯化钠注射液20～30ml，解除因血流量不足抽吸时的负压；消毒导管和穿刺处皮肤后仔细调整导管位置或改变患者体位，有时血流量可恢复。双腔导管动脉侧引血不足时，可在通畅的静脉侧引血，用周围静脉回血。不能将动、静脉导管进行交换反接，否则再循环将达到60%以上。
2.6专管专用 血液透析患者的深静脉留置导管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、静脉注射、输液、输血等。如必须使用时，应先抽出导管腔内抗疑剂，使用完毕按要求封管。
2.7健康教育
2.7.1留置导管期间，患者应养成良好的卫生习惯。保持导管周围清洁干燥，避免污染。淋浴时，留置导管及皮肤处用3M胶布密封。
2.7.2每日测量体温，有体温升高或插管皮肤有红肿、发热、疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。
2.7.3观察插管处有无渗血，一旦发生，应轻压局部30min，若仍然不止，应及时就医。
2.7.4妥善保护导管，嘱患者不抓扯导管。颈部留置导管的患者睡眠时尽量仰卧或向对侧卧；避免颈部过度活动；应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医务人员。渗液等感染迹象。检查导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。
参考文献：
[1]谌跃慧.深静脉穿刺留置导管护理[J].全国静脉输液治疗护，2012.
[2]郭合贵.深静脉穿刺留置导管术的体会[J].中国厂矿医学，2005.
[3]李爱夏.深静脉穿刺留置护理方法改良的探讨[J].齐齐哈尔医学院学，2012.
[4]朱坚英.深静脉导管留置的护理[J].全国静脉治疗护理学，2006.
编辑/成森
http://m.zhuodaoren.com/shenghuo325256/
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