中西医结合肩周炎40例临床体会(一)
形气辨证针法治疗肩周炎临床体会
形气辨证针法治疗肩周炎临床体会
【摘要】本文阐述了形气辨证针法的理论是源于《内经》,介绍了形气辨证针法的临床应用方法。是首次将该针法应用于针灸临床并多有发挥,详细论述了形气辨证针法治疗肩周炎的具体操作方法,该法简便易行,患者易于接受,临床疗效稳定。
【关键词】形气辨证法;肩周炎;针刺疗法【中西医结合肩周炎40例临床体会】
中医特色之一就是辨证论治,辨证之法有多种:八纲、六经、脏腑、卫气营血、三焦、经络辨证等等,这已为临床医生所常用。然有一种新的辨证方法不为业界所熟知,那就是王选章教授于94年提出的形气辩证法[1]。该辨证方法的提出既有充分的理论依据,又有稳定的可操作性,其简便实用,实为中医诊断学辨证方法之补充。该方法主要应用于中医伤科。我潜心于此法已多年,将此辨证方法反复运用于针灸临床,已形成形气辨证针法,用于治疗临床各类疼痛疾患多有效验,尤其在治疗肩周炎时,常能收到满意的疗效。本人不揣陋见,将多年应用此针法治疗肩周炎之所得,公诸同道,以为抛砖。 1形气辨证针法的理论来源
形气辨证针法提出的核心理论来源于《内经》。《素问 .阴阳应象大论》[2]:“气伤痛,形伤肿。先痛而后肿者气伤形也;先肿而后痛者,形伤气也。”该段经文短短26个字,“形”“气”“伤”三个字反复出现了10次,在此已经点明“形”“气”二字在中医伤科中的核心地位。中医治病本于阴阳,体阴而用阳。形为阴,气为阳,人体外在的功能表现均为气态。中医伤科的致病因素就是力,力所及处非
中西医结合肩周炎40例临床体会(二)
水针加拔火罐治疗肩周炎40例的临床观察及护理
水针加拔火罐治疗肩周炎40例的临床观察及护理【中西医结合肩周炎40例临床体会】
水针治疗是在中西医结合的基础上将药物注入相应的穴位已达到治疗目的的一种方法，拔火罐治疗则是通过诱发局部皮肤充血，起到活血化瘀通经活络的作用［1］。我们2008年以来，尝试采用将水针和拔火罐相结合的方法，治疗急慢性肩周炎，取得了较好的疗效，现报到如下。
1 临床资料
本组40例病例，均选自2008年5月至2011年3月我院门诊理疗科患者，其中男19例，女21例，年龄38~69岁，平均年龄53.6岁，病程最短为2 d，最长为六年。
2 临床表现
所有病例均符合以下肩周炎诊断标准
2.1 一侧或双侧的肩部剧痛且肩关节处有压痛及活动痛，而无其他关节受累。
2.2 患者肩关节活动受限，前上峰及外展小于180°，外旋及后伸小于450度，后伸内旋低于健侧。【中西医结合肩周炎40例临床体会】
2.3 所有病例均已排除肩关节结核；肿瘤等局部疾病。
3 治疗方法
首先患者取坐位，暴露患者肩关节及颈部，选好相应的穴位如 肩髎；肩前；肩臑；曲池；天宗等穴位，一般选用2~3个穴位为宜，我们通常采用10%葡萄糖10 ml，维生素B120.5 mg,地塞米松2~5 mg。并酌情加入当归，维生素B1等药物进行穴位注射，右手持10 ml注射器抽好药水，局部皮肤消毒后，迅速刺入皮下，然后缓慢进针，回抽无血，将上述药物注入，拔针后在相应穴位上给予拔火罐治疗，一般留置10~15 min，待局部皮肤充血时再将罐取下，上述治疗方法隔日一次3~5 d为一疗程，一般3~4个疗程。在水针拔火罐治疗的同时，指导鼓励患者在家坚持做好肩关节的功能锻炼。
4 结果
本组40例患者，31例自觉疼痛及压痛减轻或基本消失，关节活动自如，6例好转，只有3例没有多大改善，总有效率92.5%
5 护理
中西医结合肩周炎40例临床体会(三)
臂丛阻滞下推拿配合生物全息肩点治疗老年人肩周炎
摘要：目的：探讨臂丛阻滞下推拿配合生物全息肩点治疗老年人肩周炎。方法：60例老年患肩周炎的患者，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组给予肌间沟臂丛麻醉下通过中医推拿手法松解关节粘连，然后将消炎药和神经滋养药注入关节腔，同时采用针刺生物全息肩穴，术后配合功能锻炼；对照组给予常规推拿和针灸治疗。结果：治疗组患者中治愈27例，占90%；显效3例，占10.0%；未出现并发症；对照组患者中治愈21例，占70%；显效9例，占30.0%。差异有统计学意义（P<0.05）。结论：臂丛阻滞下推拿配合生物全息肩点治疗老年人肩周炎疗效好，是一种既节省患者就医时间，又节省医疗资源的良好方法。 关键词：老年肩周炎； 臂丛神经阻滞术； 生物全息肩点
【中图分类号】R684【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0097-02
肩关节是人体最灵活、活动范围最大的关节。肩周炎又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等，是一种以关节内外粘连、活动时疼痛、功能受限为特点的中老年人常见的慢性疾病。女性多于男性（约3∶1），左肩多于右肩。中医学一般认为本病的发生与气血不足、外感风寒湿邪及外伤劳损有关。如不及时有效地治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动，严重者影响工作和生活。临床治疗本病多采用推拿、针灸等方法，而患本病的多为老年人，病程相对较长，炎症粘连较重，患者全身情况相对较差，且常合并其他系统疾病，给临床治疗带来一定难度，因而治疗周期长，疗效欠佳。我们自2009年6月至2012年2月以来，采用肌间沟臂丛麻醉下通过中医推拿手法松解配合全息穴位肩点针刺治疗肩周炎，取得良好效果，现将研究结果报道如下。
1临床资料
60例肩周炎患者均来自我院疼痛科门诊。其中男28例，女32例；年龄62～82岁，平均68岁。病程3周～22年。左肩38例，占63%：右肩19例，占32%；双肩同时患病3例，占5%劳累诱发者17例，受凉发病者14例，无明显诱因发病者29例。60例患者均患肩疼痛，夜间疼痛加重，不敢患侧卧位，外展、外旋、后伸时疼痛加重。查体：患肩内旋、外旋均<40°，外展<70°，经药物、物理及局部封闭治疗1个月以上，效果不佳。做肩关节X线检查，除5例有肩周钙化影，余无异常；合并慢性阻塞性肺疾病者27例，高血压15例，冠心病3例。所有患者均符合诊断标准[1]。随机分为治疗组30例，对照组30例。
2治疗方法
对照组：治疗时患者取坐位， 医者先用滚按法，用手掌根或大小鱼际在患者肩背部进行滚揉、按摩，由轻到重，以患者适应为度，这可促进血液循环，减轻疼痛，再用拇指指腹在患者疼痛处由轻到重进行推按分筋手法5-10分钟。从上到下依次取肩骨禺、臂月需、手三里、曲池。压痛点扶突、肩井、肩贞，用拇指由轻到重依次做点按手法治疗，后用拇指紧压扶突，使麻木放射到手指，再用按摩手法进行松解，可使局部组织松解，减少粘连，疏通经络，通则不通，达到去病的作用。用手指紧握患者的食指、中指、无名指，在患者能忍受的情况下进行摇动动作，然后做牵引和抖动手法，患者适应后再用力向前上提拉一次，再进行按、搓、揉。对患者双手进行按摩需反复多次。松解肌肉再加之针炙腧穴，任用上述穴位， 留针15-20分钟，以患者自觉酸、麻、胀为适。
治疗组：将条件达标的无菌治疗室，开诊前室内空气、地面消毒。准备2%利多卡因10ml一支，0.894%罗哌卡因10ml一支，注射用水1支，曲安奈德30mg，地塞米松10mg，维生素B121支，牙科用注射器1支，20ml注射器1支，创可贴数片。在普通诊室内，患者仰卧位或坐位，医者站于患侧，用滚法、一指禅推法、按拿穴位、搓揉等轻手法，在颈肩背部顺经络施术，旨在疏通经络，放松肌肉，加速局部血液循环。针刺患者第二掌骨节肢的近心端是足穴，远心端是头穴，头穴与足穴连线近头穴的1/4处为生物全息肩穴。找准肩穴后，医者用拇指尖在该穴局部轻轻按揉，探寻到最敏感点，然后常规消毒，取28号1寸毫针，针与皮肤呈30°夹角斜刺入肩穴1.5～2cm。刺入后穴区局部立即可有较强的酸、麻、胀、重感，且往往沿桡尺骨向上传导。若针刺入后无强针感，将针尖稍作调整，直至找到针感最强点为止。留针15～20min，然后严格按无菌要求，在具备急救措施的条件下，在无菌治疗室施患侧臂丛神经阻滞术。术前应告知大致治疗过程，取得病人合作，解除患者的恐惧和疑虑，增强病人对治疗的信心。患者入室后注意观察其整体情况，尤其是对未经施术者诊查过的病人，观察其神态、精神状态、步态、有无运动障碍等一般情况，及询问其它病史，防意外的发生。施术前应做病灶局部检查，确定病灶部位。嘱病人尽量取卧位，以免治疗中因恐惧、疼痛发生虚脱时造成外伤。采用斜角肌间沟入路法臂丛神经阻滞术，患者去枕仰卧位，头偏向对侧，手臂垂直放松平贴身旁，充分暴露颈部，令病人抬头确定前、中斜角肌间隙。常规消毒后，注入2%利多卡因与0.894%罗哌卡因混合液（1∶1混合）15ml，注药时用手指压迫穿刺点上方，尽量使药液向下扩散，以便使尺神经阻滞更加完善。操作过程中随时注意观察病人的神志和反应，阻滞期间监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NBP）、心率（HR）和心律变化，一旦有意外情形能及时发现并马上处理。双侧肩患者，一次只做一侧，以防意外出现。肩关节腔内注射曲安奈德、地塞米松、维生素B12、注射用水混合液5ml。臂丛神经阻滞后休息几分钟，观察病人无不良反应情形下施以特殊强制牵拉手法。具体操作如下：首先医者一手托起患侧前臂，使患者肘屈曲，患臂内收，患侧之手搭在健侧肩上，然后医者一手抵住健侧肩部，另一手推患侧肘部，做相向有弹性的对抗用力，令患者前臂适当的被动过曲，使肱骨头相对于肩盂后移，可听到撕布样声响；再由健肩绕过头顶，医者作同样有弹性的对抗用力，使肱骨头相对于肩盂外展，同样会听到撕布样声音，医者顺势抓稳患者患肢，使其伸直上举，医者作适当力度向上牵拉动作，注意此时医者要体会患者肩部肌肉的弹性，防止过牵而脱臼，再按以上步骤反复环绕几次。医者站在患者侧稍前方，一手握住患侧腕部，并以肩部顶住患者患侧肩前部，握腕之手将患臂由前方反向背后，逐渐使之后伸，同时有弹性地用力后伸并屈曲，抵达对侧肩胛下角，此时同样能听到撕布样声响，整个过程施术完毕。整个过程中，医者要手法娴熟，用力要轻柔有弹性，同时要考虑到关节的最大活动范围，作适度有控制的过屈、过伸、外展等被动活动，避免关节囊的过度损伤。施术完毕，让患者休息半个钟头左右，观察病人无不良反应方可。术后嘱病人回家坚持做肩部功能位锻炼，如双手高举锻炼、弯腰摇肩法、扩胸松肩法、体后拉手法、外旋锻炼、甩手锻炼、双肩内收外展运动等法锻炼[2]。医嘱可以配合给病人以活血止痛、祛风通络的药物口服。 3评定标准
3.1疼痛分级：疼痛严重，活动受限为0级；疼痛中度，可耐受为1级；日常活动时疼痛为2级；压痛为3级；无疼痛为4级。
3.2ROM分级：上举外展<60度为0级；>60度为1级；>90度为2级；>120度为3级；>150度为4级。外旋<10度为0级；>10度为1级；>20度为2级；>40度为3级；>60度为4级。后伸内旋时手不能及骶骨为0级；手及骶尾为1级；可及L5以上为2级；可及T12以上为3级；可及T6以上为4级。
3.3疗效评定：治愈：疼痛消失，肩功能正常；显效：轻微疼痛，ROM均增加2级；有效：疼痛、运动范围（ROM）均增加1级；无效：疼痛和肩功能无改善。治疗1疗程后患者复诊时，根据以上标准评定疗效。
4结果
治疗组患者中治愈27例，占90%；显效3例，占10.0%；未出现并发症；对照组患者中治愈21例，占70%；显效9例，占30.0%。差异有统计学意义（P<0.05）。
5讨论
肩周炎又称为“冻结”、“五十肩”等，肩周炎的原因尚无定论。西医认为主要与肩关节退行性变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、炎症及活动减少等因素产生无菌性炎症有关。其病理表现为肩关节周围软组织早期炎症水肿，后期软组织的炎性粘连，痉挛缺血。根据病理过程，将肩周炎分为三期：凝结期、冻结期、解冻期[3]。按临床发病过程可分三个阶段：急性期、慢性期、功能恢复期[4]。中医认为肩周炎多因露肩当风、感受风寒湿邪所致，本病属“痹症”范畴，经云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”故又称“漏肩风”。多因肩关节周围软组织慢性劳损，关节囊和关节周围出现广泛的软组织纤维性粘连增厚，韧带挛缩硬化等病理变化，主要累及肩肱关节，肩关节各方向的主动和被动活动[5]。遇到劳累、受凉、感冒等情况，症状会突然出现或加重。中医将肩周炎分为风寒型，疲滞型，虚损型[6]
肩周炎虽可以自愈，但病程长，且痛苦大。骨科、中医、理疗、疼痛科等科室都收治肩周炎的患者，有自己科室的独特治疗方法，如中医善长针灸、按摩等，理疗科多用蜡疗等，疼痛科有痛点阻滞及无痛手法松解。常规的治疗方法推拿、按摩、针灸、敷药、口服止痛药物，降钙素注射或吸入局部注射，关节腔内注射，文献均有报道，对早期肩周炎可获得满意的治疗效果。对中晚期肩周炎，因肩周软组织黏连较重，关节疼痛和功能障碍比较严重，常规的治疗方法由于疼痛的困扰，短期内难以奏效。而且需要病人坚持长期配合功能锻炼，由于病人锻炼时太痛苦，往往不能坚持。
对于中晚期肩周炎中医推拿松解治疗可在患处松解粘连的组织，松解韧带挛缩，强化疏通经脉，在局部造成有限损伤，促使病变组织达到“通则不痛”之目的，收到事半功倍的效果。肩关节运动时，肱骨头与肩盂发生相对运动；臂前屈，肱骨头相对于肩盂后移；臂后伸，肱骨头相对于肩盂前移；臂外展，肱骨头相对于肩盂下沉。生物力学研究表明，关节的微小活动，能引起较大幅度的骨关节活动，所以在手法治疗中采用活动关节法，让肩关节做非生理性的肩盂与肱骨头相对活动，有利于肩关节前屈、后伸、后促加屈曲和外展。最后行被动旋转法，能更好松解粘连，起摧枯拉朽的作用[7]。从这个角度看，推拿法在肩周炎的治疗中占重要的地位。直接推拿，患者往往由于疼痛难忍而很难接受，而人体第2掌骨桡侧面与全身各部存在着密切联系，上面分布着一系列腧穴，犹如人体的一个缩影，在生物全息理论指导下，结合传统中医的“部位对应原则”选取第二掌骨肩穴治疗肩周炎，从《黄帝内经》以来，就有两个互相依存的基本思想，一个是经络学说，另一个是整体观念，部分可以反映整体各部位的信息，通过部分又可以治疗整体各部位的疾病。生物全息疗法是一种新的针刺法和按摩法，生物全息穴在手第二掌骨桡侧的浅槽内，从头至足穴恰如人体的缩影。
应原则”和“脏腑对应原则”，针刺生物全息肩穴能
够达到疏通肩部的气血、祛风除湿、止痛的功效。然后运用麻醉，会使麻醉的效果更佳。麻醉后的优点在于治疗过程中病人无痛苦，肌肉松弛，没有抵抗，松解彻底，一次完成，效果可靠。但在麻醉方法的选择上却有不同。在局部封闭、关节囊浸润、颈硬膜外麻醉、吸入麻醉以及静脉麻醉下进行手法松解均有报道。我们认为，在局麻下松解，麻醉不完全，肌肉不松弛，松解不彻底；在颈硬膜外麻醉或静脉麻醉下松解可收到良好的效果，但麻醉管理较为复杂，对生命体征要进行严密的监护，通常要在手术室才能完成；肌间沟臂丛麻醉操作简单，易于掌握，麻醉效果可靠，用药单一，用量小，安全，对血压、呼吸、脉搏几乎没有影响。麻醉管理简单，在松解治疗过程中病人处于清醒状态，一般不需要特殊的监护，松解术后半小时即可下床，麻醉恢复后开始进行自主功能锻炼，在门诊或病房均可实施。
我们认为对于肩周炎早期治疗可减少痛苦，缩短病程。一般的口服药物，外用涂擦剂、贴敷剂、热敷、理疗、按摩等适用于轻型及病程早期患者，对于症状较重的病人，总体效果不太理想。较重的患者，针灸、小针刀、阻滞等疗法，虽然有效果，但是需要病人坚持长期配合功能锻炼，由于疗程长，加之病人锻炼时太痛苦，往往不能坚持。而在应用全息肩穴后，采取臂丛阻滞，再用相应的推拿松解手法治疗，就可避免由于疼痛刺激而引起的肌肉收缩对抗和患者的主动对抗，更能发挥手法松解的优势。配合局部穴位或肩关节囊内注曲安奈德等药，既有药物加经穴的协同作用以疏通经络，又有效地抑制了炎性渗出，减轻术后关节充血、肿痛，防再粘连，还能缓解局部疼痛。因此我们采用臂丛下推拿手法松解的方法治疗肩周炎，汲取了中西医疗法的特长，疗效卓著，既省时间，又节省了医疗资源，故认为是一种值得采用的治疗方法。
参考文献
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[5]周秉文.颈肩痛[M].北京：人民卫生出版社，1999：8
[6]孙呈祥.软组织损伤治疗学[M].第三版.上海：上海中医药大学出版社，2000：155
[7]程永，林贤梅，成卓，等.运动针法配合刺络拔罐治疗肩周炎40例疗效观察[J].新中医，2005，37（5）：60-61
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