picc导管穿刺点渗液的定义

2016-11-27 群众路线阅读：

【picc导管穿刺点渗液的定义】

picc导管穿刺点渗液的定义(一)
42例PICC导管置管期间常见并发症的原因及护理措施

【picc导管穿刺点渗液的定义】　　摘要：目的探讨PICC置管期间常见并发症的预防和处理方法，提高导管使用率。方法对本组42例PICC置管患者出现的并发症进行回顾性分析，总结减少并发症的护理措施。结果 42 例置管患者中出现6 例并发症，包括机械性静脉炎、导管相关性感染、导管堵塞、导管外移、皮肤过敏，导管相关性压疮。结论及时处理PICC导管的各类并发症，可解除患者痛苦和顾虑，保障治疗顺利进行。

　　关键词：PICC置管；并发症；原因分析；护理措施
　　经外周中心静脉置管（PICC），特别适用于肿瘤放化疗、静脉高营养等需要长期补液的患者。PICC能为患者提供一条长期有效的静脉通路，减少外周静脉的反复穿刺，有效地保护了血管，为安全、及时静脉用药提供了便捷和保障。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料收集我科2013年8月～2014年7月行PICC置管患者，共42例，其中男34例，女8例，盲穿32 例，B超引导下穿刺10例，穿刺部位选择贵要静脉28例，肘正中静脉3例，头静脉1例，肱静脉10 例。
　　1.2方法采用GroshongNXT式（美国巴德公司生产的三向瓣膜式）PICC，型号7617405，规格4Fr，使用期限1年。临床选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉及肱静脉穿刺置管，穿刺后予X线摄片，确认导管头端在上腔静脉的中下1/3处。
　　2 结果
　　本组42例PICC置管患者中年龄39～62岁，平均年龄51.57岁。肺癌2例、子宫颈癌4例、胃癌1例、鼻咽癌14例、口腔癌7例、食道癌13例，胸腺癌1例；PICC导管留置时间17～181 d，平均81.2d；42例PICC导管中，经治疗结束后正常拔管34例，患者死亡后拔管的2例，发生导管并发症6例，发生率为14.29%。6例导管并发症为导管堵塞疏通无效的拔管1例；导管相关性感染的拔管1例；导管相关性压疮1例，此例患者待治疗结束后已拔管；导管外移经胸片验证后继续使用1例；机械性静脉炎处理好转后继续使用1例；局部皮肤过敏对症处理后继续使用1例。
　　3 讨论
　　3.1机械性静脉炎此例发生在置管后第4d，穿刺点上方静脉呈条索状，沿静脉走向出现红、肿、热、痛。该患者因选用左侧头静脉穿刺，操作时送管不畅，多次反复送管，导管固定不妥[1]，多次机械刺激导致机械性静脉炎。
　　3.1.1 处理抬高患肢，在穿刺点上方行湿热敷，2次/d，30minb/次，避免烫伤；经常做握拳松拳活动。沿静脉走向外涂喜疗妥软膏，每日数次。2d后沿静脉走向外敷增强型溃疡贴1w，促进局部血液循环。疼痛剧烈者，可口服止痛药。该例患者经对症处理1w后，静脉炎症状消失。
　　3.1.2 预防置管前选择合适的部位和血管，首选贵要静脉、正中静脉；其次是头静脉，最好选择右侧手臂，左臂静脉路径较长、弯曲，送管时难度较大，既易损伤血管，也易致导管异位。穿刺送管动作要轻柔，不能粗暴，要小幅度1cm的送管，减少对血管壁的刺激。同时要安慰患者，避免因心理紧张造成血管痉挛，引起送管困难。
　　3.2 导管相关性感染患者感染发生在置管后61d，高热、寒战，穿刺侧肢体皮肤红肿，皮温升高，穿刺点有脓性分泌物，有硬结伴疼痛。由于疾病使患者免疫力低下，侵袭性操作极易发生感染[2]；消毒不彻底，敷贴不透气，出汗多造成伤口潮湿，未严格执行无菌操作等多种因素都可能引起感染。
　　3.2.1处理患者穿刺点出现红肿热痛、脓性分泌物。予立即换药，消毒皮肤后，用百多邦软膏外涂穿刺点及周围皮肤，覆盖无菌纱布后再贴透明敷料。对分泌物做细菌培养，应用抗生素。这名患者经对症处理后仍高热，遵医嘱拔除导管，抽血培养，导管尖端作细菌培养，血培养阳性。拔管后，应用抗生素静滴等行对症治疗，
　　3.2.2预防严格执行无菌操作，按操作规范严格消毒导管，定期换药。常规更换伤口敷料（抗汗透明贴膜）1次/w，有潮湿、污染、松脱时立即更换。班班交接观察并做好记录。
　　3.3 导管堵塞此例发生在置管后第178d。患者处于肿瘤终末期，恶液质状态，需要大量补液及静脉高营养支持治疗。高营养物质是由糖、脂肪、氨基酸等大分子高粘度颗粒组成，易粘附在导管内壁引起堵塞。
　　3.3.1处理仔细检查导管是否顺畅，有无扭曲、折痕；若怀疑有血栓，可做血管B超确诊，遵医嘱予尿激酶溶栓。抽吸尿激酶（10000 u/ml）1ml，正压封管，保留20min后，用20ml空注射器回抽，可多次反复操作，通畅后再用20ml生理盐水脉冲式冲管，最后用肝素钠封管。如果回抽不畅，经重复多次使用后，如果仍不能再通，可行拔管处理。本例因溶栓失败而拔管。
　　3.3.2 预防封管的正确步骤：SASH法，即每次用20 ml生理盐水脉冲式冲洗导管，当还剩0.5～1 ml生理盐水时，慢慢退出至留针头斜面在肝素帽中，采取边推液边拔针方式，针尖上要有水珠或有液体推出，才是有效的正压封管。使用高黏度大分子药物时应及时冲管，若使用卡文、力保肪宁等脂肪乳剂，应每4h冲管一次[3]。
　　3.4 导管外移此例为肘下置管，患者衣袖较紧，肘部活动频繁，穿刺部位在肘下4cm，穿刺后局部渗液较多，透明贴膜松动未及时更换，导致导管外移。
　　3.4.1处理 PICC置管后记录导管外露长度，每班观察导管滑出的长度，检查导管有无折痕、破损，并做好记录。及时更换贴膜，揭贴膜时，可先揭贴膜四周再自下而上向穿刺点揭除，接近中心点可轻轻按压住导管，慢慢揭除；渗液较多时，可用无菌纱布按压穿刺点外贴敷料吸收渗液，并每日换药，直至渗液消失。注意导管固定，必要时可使用思乐扣固定导管，防止再次滑出。
　　3.4.2 预防最好采用赛丁格超声引导下于肘上静脉置管。指导患者穿衣袖较宽松的衣服，肘关节避免频繁剧烈运动。渗血、渗液较多时，应及时更换贴膜。做好活动指导。
　　3.5局部皮肤过敏患者对3M纸胶布过敏，对透明敷料反应好。换药时，胶布粘到皮肤上导致贴膜范围外皮肤潮红，瘙痒感，出现湿疹样小水疱甚至破裂。
　　3.5.1处理选用抗过敏的敷贴、胶布；胶布不可直接贴在皮肤上；可相应缩短换药间隔时间，局部皮肤消毒后，用无菌棉签涂以尤卓尔软膏，再用无菌纱布覆盖，牢固固定，换药1次/d直至症状消失。
　　3.5.2预防保持穿刺点干燥，选用抗汗、低致敏的贴膜、胶布，粘贴胶布的部位可用小块纱布隔绝皮肤。如果渗液多，也可使用水胶体敷料吸收渗液，改善局部血液循环，促进炎症消退。
　　3.6 导管相关性压疮 PICC管长时间压迫皮肤所致的损伤。导管固定时用力不妥，将导管及输液接头紧压于患者的皮肤上，导管长时间压于同一位置，局部皮肤缺血缺氧，血液循环障碍，导致压疮的发生。
　　3.6.1处理使用高举平抬法，无张力放置贴膜，体外导管"U"型、"L"型或"S"型摆放，并用"Ω"形固定法[4]固定导管。
　　3.6.2 预防 PICC导管穿刺处每次换药维护后，注意变换导管的位置，观察受压部位皮肤血运、患者的感觉。固定时要采取高举平抬法，无张力放置贴膜，贴好后嘱患者屈肘检查导管有无折叠，减少压疮的发生。
　　4 结论
　　本文对42例PICC导管置管期间所致6例并发症的原因分析，通过改进穿刺方法、加强对导管的日常观察及维护、健康宣教等，并采取相应防护措施，可以有效延长PICC导管的留置时间，减少并发症的发生，充分发挥PICC导管的临床利用价值。
　　参考文献：
　　[1] 廖建鄂，谷小燕.PICC致机械性静脉炎原因分析与防止[J].现代护理，2007，15（1）：1528.
　　[2] 黄瑞凤.院内感染相关因素及预防研究进展[J].护士进修杂志，2001，16（8）：593-595.
　　[3] 罗艳丽.李俊英.刁永书.2012静脉输液治疗手册，北京：科学出版社，85～87
　　[4] 孙莉."Ω"形固定法在预防PICC导管性压疮中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（4）：92.
　　编辑/王海静

picc导管穿刺点渗液的定义(二)
经外周插管的中心静脉导管PICC的维护管理

　　摘要：目的对经外周插管的中心静脉导管（PICC）的患者的维护进行制度化、常规化标准化的护理管理，以使PICC置管的患者能保留至治疗所需的时间。方法随机抽查2013年及2014年2年间10例PICC置管的患者与2013年之前随机抽查的10例PICC置管的患者在我院住院期间的护理效果。结果 2013年之前随机抽查的10例PICC置管的患者有一半以上觉得生活质量下降，还有3例脱管、2例出现刺激性静脉炎。而2013年及2014年期间随机抽查的10例PICC置管的患者无1例觉得生活质量下降，无1例出现并发症，但有例因脱衣服时手过度外展而造成脱管。结论行PICC置管的患者只要能得到正确有效的维护及宣教，就能使导管保留至治疗所需的时间，也能提高患者的生活质量，从而减轻了患者的经济负担及不必要的痛苦。

　　关键词：PICC置管；维护；管理
　　经外周静脉途径置管至中心静脉的导管常用于中、长期静脉输液、化疗用药等，一般静脉留置导管可在血管内保留7d～1年[1]。我院是一个综合性的煤矿职工医院，由于在市场经济的冲击下，医院的设备和医疗技术水平都落后于市级医院，本矿的职工及家属患肿瘤等疾病的患者在上级医院行PICC置管完成了主要的化疗及放疗后，大多数患者的后续治疗选择在我院进行。为使PICC置管的患者在整个化疗期间安全、顺利，减少并发症，提高患者治疗期间的生活质量。2013年开始护理部将PICC置管的维护进行了系统的培训，并制定了制度化、常规化、标准化的维护制度。下面介绍我院对行PICC置管患者的维护管理。
　　1 临床资料
　　随机抽查2013年以前的10例行PICC置管的病例，其中肺Ca5例、肠Ca3例、肝Ca2例，7例男性患者，3例女性患者，年龄在39～80岁，在治疗期间有3例脱管，2例出现刺激性静脉炎，有50%以上觉得生活质量下降。而随机抽查2013年及2014年间的10例行PICC置管的病例，其中肺Ca6例、肠Ca1例、肝Ca2例、克罗恩病1例，8例男性患者，2例女性患者，年龄在45～82岁，在治疗期间有1例脱管，无1例出现并发症，没有一个影响了生活质量。
　　2 PICC置管的维护管理
　　2.1进行PICC置管维护的培训建立三级培训网即护理部主任、护士长脱产1w到上级医院观摩学习PICC置管术及其维护，护士长在全院范围内开展为期1个月的有关PICC置管术及其维护的理论与实践的培训，新进护士由主管护师进行培训，最后由护理部对全院护士进行PICC置管术及其维护的理论与操作考试考核，直到人人过关。
　　2.2 PICC置管的维护标准
　　2.2.1常规用物准备治疗盘放置在治疗车最上层内装：①灭菌维护包1个（从上至下摆放：垫巾1个，纱块3块，棉棒6根，药杯2个，弯盘1个）；②手套2副，透明敷贴1块；③10ml注射器2副，100ml生理盐水1瓶，肝素帽1个，头皮针1个；④棉签1包，75%酒精1瓶，0.5%碘伏1瓶，胶布1卷；⑤手消毒液1瓶。
　　2.2.2 PICC置管的维护流程：观察与评估→健康指导→更换接头→冲洗导管、封管→更换贴膜。
　　2.2.2.1观察与评估每天评估：穿刺点有无发红，肿胀，渗血及渗液；测量穿刺侧臂围，以穿刺点上10cm为准；导管有无移动；贴膜有无潮湿、脱落、污染；输液接头是否衔接良好；维护是否到期。
　　2.2.2.2进行有效的健康指导[1]：①行PICC置管后不影响正常的生活如吃饭、洗漱、洗澡、做家务、写字、打电脑等；②PICC置管后24h内穿刺侧手臂减少活动及抬高肢体，次日开始做握拳、松拳、及手腕的屈伸运动，以促进静脉回流，减轻水肿但应避免置管侧上肢过度外展、旋转、屈肘及用力甩臂运动；③置管一侧手臂避免测血压、静脉穿刺、提重物、举高；④要保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，每次洗澡前分别用清洁干燥毛巾及清洁塑料薄膜包裹穿刺点上下至少10cm，用胶布贴紧，以防浸湿局部，沐浴后尽快用干毛巾擦干局部，洗澡后检查腹料有否浸湿，不可以进行盆浴，避免游泳；⑤睡眠时不要压迫穿刺血管即避免侧卧于穿刺侧[3]。
　　2.2.2.2.1洗手，戴口罩，核对维护记录单。
　　2.2.2.2.2携用物到床旁，进行查对，向患者解释操作目的，取得合作。
　　2.2.2.2.3打开维护包，在穿刺肢体下铺垫巾。
　　2.2.2.2.4揭开固定输液接头的胶布，如有胶痕给以清除。
　　2.2.2.2.5手消毒。
　　2.2.2.2.6打开注射器，按照无菌操作方法抽取生理盐水连接头皮针预冲肝素帽。
　　2.2.2.2.7更换输液接头：手消毒→戴无菌手套→用纱布包裹卸下肝素帽→用酒精棉片消毒厄式接头横截面和侧面，给予用力多方位擦拭15s→连接新的肝素帽。
　　2.2.2.2.8冲洗导管→封管：用10ml生理盐水注射器脉冲式（即推一下停一下）冲洗导管→当生理盐水剩余0.5～1ml时边推边撤，实行正压封管→脱手套。
　　2.2.2.2.9更换透明敷料：去除透明敷料外胶→拇指轻压穿刺点，沿四周0角度平拉透明敷料→固定导管，沿静脉走向去除透明敷料→手消毒，戴手套→左手持纱布覆盖在肝素帽上提起导管，右手持酒精棉棒1根，避开穿刺点直径1cm处，顺时针去脂消毒，范围以穿刺点为中心直径15cm，再取第二、三根酒精棉棒同样方法逆、顺时针消毒皮肤→将导管平放于消毒的皮肤上，取碘伏棉棒1根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤及导管，翻转导管平放于消毒皮肤的另一处，取第二根碘伏棉棒以穿刺点为中心逆时针消毒皮肤及导管，再翻转导管平放于消毒皮肤的别处，取第三根碘伏棉棒以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤及导管（待干）→用透明敷贴无张力黏贴，完全覆盖导管之后先沿导管边缘捏紧贴膜使导管与贴膜贴紧，再将整片贴膜压牢→用一条纸胶布在中间打两折后蝶形交叉固定贴膜下缘，以横胶布固定蝶形交叉，胶带横向固定延长管→在记录胶带上标注操作者姓名及日期，贴于透明敷贴下或上缘。
　　2.2.2.2.10整理用物，脱手套。
　　2.2.2.2.11整理床单位，向患者交代注意事项。
　　2.2.2.2.12洗手，回治疗室在维护单上签名及时间，填写护理记录。
　　3 PICC置管的维护体会
　　我院以往PICC置管输液完毕用10ml稀释肝素钠盐水（生理盐水250ml+1.25万U的肝素钠液）直接冲、封管，更换敷膜时穿刺部位先用碘酒消毒一遍再用75%酒精脱碘，在健康宣教方面不到位。小剂量稀释肝素钠盐水封管对大多数凝血功能正常的人没有什么影响[4]，但对于有潜在的或凝血功能异常的人是弊大于利，而增加了患者的开销和不必要的医疗纠纷。我院2013年以来对PICC置管的维护按照上述制定的标准化、制度化、常规化维护流程进行有效的宣教及维护。使其能留置时间长、安全地输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、不影响患者的生活质量、降低护理工作量及患者的经济负担等。
　　参考文献：
　　[1]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第5版.人民卫生出版社，20112：406.
　　[2]缪景篷，周小平，张兰英.留置PlCC带管出院患者的家庭健康教育[J].护理研究，2003，17（88）：104.
　　[3]刘娟，王旭.PICC置管并发机械性静脉炎原因分析与对策[J].昆明医学院学报，2007，（2B）：306-307.
　　[4]吴雪兰，疏利珍，杨敬平，等.PICC导管两种封管法的比较[J].临床护理杂志，2007，6（6）：275.编辑/蔡睿琳【picc导管穿刺点渗液的定义】