规范医保管理,合控制医疗费用增长(一)
规范医院医保管理合理控制医疗费用增长
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规范医院医保管理合理控制医疗费用增长 作者：项志英 余小峰
来源：《医学信息》2014年第02期
摘要：对医院医保管理进行规范，合理地控制医疗费用的增长。主要是对医务人员进行相关医保政策知识的培训，同时建立相关医院医保信息化管理系统，并采取分科指标管理等来进行合理地控制医疗费用增长，此外，对医保工作的考评机制进行必要的完善等。
关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用
在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。
1 医务人员要及时理解并掌握医保政策
在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。 2 建立和完善相关的医保管理制度
成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。
3 实现医院医保管理的信息化
随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同
规范医保管理,合控制医疗费用增长(二)
加强医保管理合理控制医保费用
加强医保管理合理控制医保费用【规范医保管理,合控制医疗费用增长】
医院是医疗保险制度改革的主要载体，与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1，2]，医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保人员。医疗保险的目标是利用有限的资金，为参保人员提供高质量的医疗服务，医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务，这就要求医院要把好医疗费用关，遏制医疗费用的不合理增长，让医疗保险基金能得到合理使用。
自2000年6月泰州市实行城镇职工医疗保险制度改革，我院紧抓机遇，8年来不断总结工作经验，加强医保管理，将医保费用控制在适当的范围，同时降低个人自付比例，使患者合理享受医疗保险待遇，我院做法有以下几点。
1 加强医保政策宣传，使医保政策深入人心
做好医务人员、参保患者的医保宣传工作，使其理解医保改革的深远意义，了解医保的相关政策。根据市医疗保险的文件精神，结合本院的实际先后制定了相应的规章制度，规范医保患者就诊、住院、治疗、结算的全过程，减少工作中的失误，保证了各项医保政策在我院的贯彻落实。【规范医保管理,合控制医疗费用增长】
医院先后印发了《泰州市医疗保险政策汇编》、《泰州市城镇职工医疗保险基本药品目录》、《关于参保病人就诊管理办法的通知》、《关于医保病人费用结算的考核方案》等到每一位医务人员，方便临床医务人员学习医保政策。
2 科学化管理，适度医疗，控制费用增长
2.1 规范医疗行为，因病施治，合理控制医疗费用。一流的技术，优质的服务，舒适的环境，合理的收费是我们追求的目标。只有努力实现这一目标，才能在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。医疗保险费用的管控是医院医保管理工作的关键[3]。要求临床医生严格遵循“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”原则，在治疗前告知患者所用药物的价格、自付比例，降低药品比例，减少资源浪费，控制医疗费用增长。采用分科定额管理办法，实现医保费用的合理利用。根据市医保中心制定的医疗费用基数，下放到每个病区，制定每个病区医保费用均值考核表，具体方法是以各病区前2年人均住院费用为基础值，适当上浮一个统一的幅度，以后根据科室的发展情况，每年进行一定幅度的上下浮动。每
规范医保管理,合控制医疗费用增长(三)
医院控制医疗费用不合理增长的措施
XX医院控制医疗费用不合理增长的措施
为加强医疗服务价格管理，控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，根据上级有关精神，就我院控制医疗机构医药费用不合理增长，提出如下措施：
一、提高认识，统一思想，增强控制医药费用不合理增长的责任感
控制医药费用不合理增长，保持医疗服务价格稳定，为人民群众提供费用较低、质量较高的医疗卫生服务，实现好、维护好、发展好人民群众的健康权益是医院工作的重要目标，也是当前的一项重要任务。群众“看病难、看病贵”的原因有医疗资源总体不足、医疗资源配置不合理、医疗保障机制不健全、群众就医需求提高以及政府对卫生事业投入不足等多方面的原因，这里既有社会因素，也有卫生部门自身的原因，需要标本兼治，综合治理。控制医药费用不合理增长,是党委、政府和人民群众的迫切要求，是今年医院工作的重要内容，是开展科学发展观教育活动落到实处并见成效的标志之一。各科室、广大医务工作者要从讲政治、讲大局的高度出发，充分认识做好控制医疗费用不合理增长这项工作的必要性和责任感，必须以对人民高度负责的态度，自觉落实公立医院的社会责任和公益性，认真抓好此项工作。
二、规范医疗行为，保障控制医药费用不合理增长目标的实现
1、坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，控制医疗费用的不合理增涨，要求全院人均次住院费用控制在2200元，
人均次补偿率>60%，自费比例≤15%。为了保证新城居医保各项指标达要求，在确保医疗质量的前提下，要求各科应根据患者的病情，合理控制医疗总费用，不得推诿患者，不得将结算标准平均分配到每一患者，导致医疗资源浪费或医疗服务质量下降。
2、认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人；不得擅自延长住院日或推诿病人让病人提前出院。
3、合理用药：①严格执行《基本药品目录》和《抗生素使用指导原则》等有关规定，实行梯度用药、合理药物配伍，不得滥用药物、不得开人情方、开大处方、开“搭车”药；②因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应告知病人或其家属，并经签字同意，使用目录外药品不得超过药品总额的规定标准；③同种药品只能使用一种；④抗生素使用率≤60%；⑤严禁使用与住院病种治疗无关的药品；⑥每个科室药品比例不得超过医院规定的标准（含所有药品），全院药品比例不得超过医疗费用总额的40%；⑦出院带药一般疾病不得超过3日用量，慢性疾病不得超过7天用量。
4、合理应用医疗器材：对参合农民应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用，所用材料必须是国产器械 严禁私自进货采购，外来带入。做好先申报审批后使用的原则。
5、合理检查，合理诊治：①对参合农民的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，自觉执行《实施办法》，不得随意扩
大检查项目；②严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与疾病无关的特殊检查，要求特检阳性率≥65%；③因病情需要必须到上级医院作大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属并经签字同意；④治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应告知参合病人或其家属，并经签字同意。【规范医保管理,合控制医疗费用增长】
6、合理收费：严格执行物价规定的收费标准，严禁分解收费、重复收费、超标收费；
7、合理补偿：①认真执行基本药品目录，基本诊疗项目及有关费用的结算补偿标准，严禁擅自提高或降低补偿标准，严禁任何个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取合作医疗资金；②严格执行支付政策、标准、范围，对超范围的医疗开支和违规费用一律不得纳入补偿，并强化责任追究制度。
8、为参合病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。、
三、落实责任追究、加强违规处理
1、医务人员有下列行为之一者，依情节给予经济处罚，严重触犯刑律的移交司法部门处理。
①不执行诊疗、药品价格政策，对参合农民擅自抬高诊疗、药品价格，进行分解收费，重复收费、超标准收费的；
②不坚持入院标准，随意放宽入院指征，或任意延长病人住院时间，采用病人挂床、挂名住院、分解住院、分段计帐等方式增加合作医疗基金支出的；
③不坚持《基本药品目录》内用药比例，增加参合农民经济负担，降低基金的有效使用率的；
④不严格遵守医疗操作规程，不因病施治，不合理用药，开人情处方、开大处方、开过时或超前日期处方和“搭车药”，以及超范围特殊检查、重复检查的；搭车开药者承担所开取的药品费用并给予双倍罚款处罚
⑤医嘱、检查、治疗、用药等病历资料与实际治疗不相符的； ⑥弄虚作假套取合作医疗补助的。如：擅自变更疾病名称、出具虚假证明、假处方、假病历、假票据或为冒名就医者提供方便、将目录内的药品串换成自费药品、更换诊治项目等；
⑦不热情接待患者，不认真核对患者身份，造成冒名顶替的，以及随意转诊，推诿病人的；
⑧住院期间让病人去门诊或药店购买药品或材料的；
⑨为逃避承担超出费用，让未痊愈病人出院，再办理入院手续，或有意延长住院日的；
⑩其他违反合作医疗管理规定的。
2、应用自费药品，自费或部份自费的诊疗、服务项目（如特殊检查、特殊治疗、特殊服务）应事先征得病人或家属同意、签字。
4、应用特殊医用材料，必须遵循先征得病人同意、签字。
规范医保管理,合控制医疗费用增长(四)
规范医院医保管理合理控制医疗费用增长
摘要：对医院医保管理进行规范，合理地控制医疗费用的增长。主要是对医务人员进行相关医保政策知识的培训，同时建立相关医院医保信息化管理系统，并采取分科指标管理等来进行合理地控制医疗费用增长，此外，对医保工作的考评机制进行必要的完善等。 关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用
在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。
1 医务人员要及时理解并掌握医保政策
在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。
2 建立和完善相关的医保管理制度
成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。
3 实现医院医保管理的信息化
随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还会对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效地数据进行提取，进而满足用户的需求。
4 加强医疗质量管理，保证医疗安全，合理控制医疗费用增长
对医疗质量要进行严格的管理，确保医疗的安全性，同时有效地控制医疗费用的不合理化增长，进而能够有效地保障医院医疗保险管理的健康成长[4]。医务人员要严格的执行相关的诊断和治疗规定，要不断地提高自身诊疗能力和医疗质量，保障患者的生命健康安全，进而做到医疗安全。对于住院患者，要减少患者发生感染等各种并发症的发生，促进患者的康复，缩短患者的住院时间，节约医疗等相关支出成本，并降低患者的住院和治疗费用。
建立起相关的反馈机制，医保办的工作人员要每个月向医院领导和各个科室的主任对医保结算信息进行及时的反馈[5]。同时还需要对医保结算的数据进行及时的分析，并对一些医疗费用和医保超标严重的科室进行处罚和警告，同时分析发生的原因，并制定相关的控制措施。制定相关的考评机制，根据医保管理部门制定的考评机制，然后结合我院的实际情况来制定相关的考评机制。每个月需要对各个科室的完成情况进行评分，并进行汇总和总结，并召开全院医保管理大会，对于一些做出突出贡献的科室要进行奖励和表彰，起到鞭策的效果。进而促进我院医保管理水平的不断提高。
目前，世界上使用十分普遍的卫生费用管理模式则是医疗保险制度。在我们国家，很多地区的医疗保险经办机构与相关的定点医疗费用结算都是采取"总量控制-定额结算-普通病种与单病种结算相结合"的结算模式[6]。也就是在患者住院和治疗的总费用中将患者自己需要支付的费用进行扣除，剩下的部分则由医保部门和定点的医院进行定额结算。在医院中，基本的医疗保险制度在运行过程中，由于患者疾病的类型和病情的严重程度存在异同，同时在实际的临床工作过程中，医生的技术水平以及护理的业务技能等都存在一定的差异性，使得医院往往会出现一定的经济风险，也就是医生出现滥用药物等情况，进而使得医保费用超支而由医院承担。然而目前则需解决的是让参保的人员的健康得到有效地保障，同时降低医院的经济风险，使得医疗保险基金得到合理的使用。
总之，对于医疗保险制度来说，定点医院则是其的主要实施载体。医院自身的发展情况和其的医疗技术水平以及服务水平与医院的规范、科学管理是存在十分紧密的关系。在医院的管理工作中，医保管理则是其中的一个十分重要的内容，因此需要引起重视。管理工作要从医务人员的行为等方面进行规范，降低相关的支出成本，有效地控制医疗费用的不合理现象。此外，要不断地增强医院的服务质量和医疗水平，同时还不断地总结经验，提高医院的管理水平，实现最大化的经济效益和社会效益。
参考文献：
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[4]李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.
[5]贺月柠.浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策[J].疾病监测与控制，2013，01：63-64.
[6]王文华，沈向红，于丽.改进医保管理，提高医疗服务质量[J].劳动保障世界（理论版），2010，10：50-51.
编辑/哈涛
规范医保管理,合控制医疗费用增长(五)
从职工医保费用看医院控费管理的效果
摘要：目标：从医院职工医保（以下简称医保）费用收入的发展趋势及费用项目的构成，分析趋势变化原因，从而评价实施医保控费管理的效果。方法：对2011-2013年职工医保门诊、住院费用的构成项目进行趋势变化的描述性统计分析。结果：门诊医保病人人次、门诊医保病人费用、门诊人次均次费用；医保出院病人人次、医保出院病人费用及医保出院病人均次费用、医保药比、材料比呈逐年增加趋势。结论：费用的增长速度放缓，各项管理指标达标。同时有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越突出，严格控制医疗费用的支出成为当前最大的的问题。通过医保控费管理，各种控费措施收到较好的效果。 关键词：医院 职工医保 控费管理
中国医疗保障制度改革的实践探索始于上世纪80年代。从90年代初期国务院决定在江苏镇江、江西九江试点算起，至今已整整20年了。
无锡自1997年作为全国第二批试点城市启动了城镇职工基本医疗保险以来，经过十多年来的不断探索实践和创新完善，经历了从无到有、从亏到赢、从单一模式到多层次复合式的全民医疗保险过程。2010年更是在全国首创了城乡一体的居民医疗保险体系，真正实现了医疗保险全覆盖，“病有良医”的基石。
我院作为全市首批城镇职工医疗保险定点单位，为参保职工提供门诊治疗、住院治疗、预防保健及健康咨询等各项医疗服务。虽然在1997-2007年间参保人次已呈逐年上升趋势，但增幅不大；但随着基本医疗保险保障体系的不断调整、不断完善，至2012年全市职工参保人次已增至150多万人，然而基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，不能满足病人的全部医疗需求，因此有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越突出，严格控制医疗费用的支出已成为当前最大的的问题。
注：本文通过对2011年1月至2013年12月医保病人费用发生情况及趋势变化进行分析，以反映我院的医疗保险控费管理效果，从而为医院管理者掌握医院医疗保险基本情况提供信息支持，也可为医疗保险管理部门确定管理的重点方向，建立合理的医疗保险费用控制机制提供参考。
1.资料来源与方法
从2011-2013年的医保费用分析数据中可以看出，无论是门诊还是住院的均次费用都呈持续上升趋势。不管是门诊还是住院费用的内部构成，药比、材料比都居高不下，由此可见，医保中药品收入、材料收入已成为医院医保收入的主要部分，超量用药、超限用药、堆积用药；实施与病情不符的检查、治疗、用药等等都是药比、材料比居高不下的原因，不仅影响了医保患者的利益，更严重影响了医院的整体效益，对医院的发展起着举足轻重的作用。但也可从中看出，随着控费措施的逐步完善和实施，至2013年各项指标已呈逐渐下降趋势，因此医院控制医疗费用的能力直接影响到医院的整体效益及医院的可持续性发展，是医院管理的核心内容。
3.面临的问题
在基本医疗保险的不断实践完善和实施过程中，医院承担着重要的任务，它不仅是整个医疗服务的载体，而且是整个医疗保险的载体。对于医院自身来讲，既要符合医疗保险的要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大。在医疗服务过程中除要面对参保病人无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。因此，医院要将强化内部管理、控制医疗保险费用作为一项长期的、持之以恒的重要工作。
4.完善医保控费的举措
合理控制医保费用离不开医院的规范化管理，而规范化管理的重要因素是领导高度重视。我院成立了由院长、主管副院长、医保办公室等管理部门及各临床科室主任组成的管理小组。管理小组将工作的重点放在制定医院医保管理制度和指标考核标准上，实行多层协调、上下监控、分段落实的实时动态管理。
4.1建立医疗保险质量管理体系和考核标准
把质量管理体系建立到临床和每位医生。医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施。医院将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。
第一，医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，使各临床科室能及时了解科室的经济运行情况，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控制不合理费用增长是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。
第二，定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。有针对性的对相关科室进行督促、指导，及时普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。
第三，在医务处、医工处及药剂处的配合下，做好对临床科室合理使用“医保三目录”的培训。要求医务人员在诊疗过程中要严格遵守各项规范，做到“因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药”。
在医疗费用中，药品、材料占了相当大的比例，因此，着力加强控制药品、材料所占医疗费用比例相关重要。在药品使用上，我院加大了对基本医疗保险药品目录内药品的使用，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，医务处、医保办定期进行“三合理”的检查，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩。在材料的使用上，加大医保目录内材料的使用，对于超目录的材料要逐级审批，同时还增加了对药品+材料均次费用绝对值的考核，目的是降低平均费用、增加有效收入，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。
4.2建立加强对医务人员的培训制度
医保办每年对新职工进行医保知识的岗前培训，培训合格后方可上岗。定期与各科主任就医保经济运行情况进行沟通、指导；定期对全院医务人员进行医保管理指标讲座，使全院医务人员对各项管理指标有清晰的认识和深刻的理解，真正指导控制医疗费用落实到具体工作中。 随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险政策知识不断了解掌握，就可以明明白白消费。比如病人非常关注的住院费用的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。
4.3建立健全的信息系统
我院为了更好地配合医保管理，使信息透明化，加强了HIS系统建设，做到了医保信息费用透明。医保办每天在网上实时监控，实时查询在院医保患者的医疗费用情况，审核在院医保患者的费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示，对经常超定额费用较大的科室进行监控，及时进行医保政策讲解和指导，协助科室主任制定措施并加以改进。
5.在实践中不断探索、创新和完善
医保管理是一大难题，医保费用的控制管理更是医保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，这一说法对医疗保险这一世界性的难题而言更是显而易见的。面对这一难题，应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新举措。
5.1转变观念，不断开拓新思路
转变观念、开拓思路不仅给医院带来了机遇也同样带来了挑战。医院既要认真执行基本医疗保险服务的有关规定，在医疗质量和特色上下功夫，也要坚持“三合理”的治疗原则，杜绝过度医疗行为，提供诚信服务。只有这样才能在不同的机制、规则下赢得病人的信任，取得更大的社会效益，保证医院的可持续性发展。
5.2科学控费，是合理控费的关键
要科学地控制好费用，核心在于合理、手段在于控制、途径在于管理。“合理”指选择的控制指标要合理，2011年前实行均值管理，2013年起实行总额管理，二者相比，总额控制简单易行，更能避免分解住院及降低住院标准的情况，因此以总量控制为控制指标比较科学合理。“管理”指应有专人管理，实行实时动态监控、定期反馈、严格管理和绩效考核。只有这样才能将医保工作的全过程实行质量标准化管理，才能合理控制费用。
5.3控费是长期行为，须持之以恒
从三年的指标中可以看出医疗费用的增长速度高于就诊人次的增长速度，虽然说客观原因是费用增长的主要原因，但也不能完全排除过度医疗的行为，导致费用上升和门诊药比、材料比居高不下。过度医疗既有医生的诱导消费，小病大医；也有病人盲目追求高医疗消费的欲望。所以控制费用是一个长期的行为，既要有持之以恒地加强医院和医保管理，也应加强对病人的宣传力度，只有这样才能在控制费用上达到事半功倍的效果。
6.小结
由于加强了医院管理，制订了有效的管理措施和方法，不仅提高了医疗质量、保证了医疗安全，同时降低了成本和均次费用，提高了医疗收入的含金量，使我院的不合理费用得到了有效控制。增加了患者的满意度，在获得良好的经济效益的同时也获得了良好的社会效益。
参考文献：
[1]郑彦如、肖良成.建立全员参与的定点医院控费机制[J].中国医疗保险杂志，2010，22（7）49-51
[2]朱夫、万祥波、丁旭辉.试论新形势下医院、医改与医保的关系[J].中华医院管理杂志，2009，25（6）：588-591
规范医保管理,合控制医疗费用增长(六)
对医保剔除经费的精细化管理
摘要:目的 降低医保剔除费用，减少对医院的经济损失。方法：对医保剔除经费的原因进行分析，并针对原因实施对策。结果 通过加强与医保管理部门沟通、利用电脑软件辅助监管、完善临床路径、加强医护人员培训和医院内部加强自查自纠来规范诊疗行为，降低医保剔除经费。结论 通过规范诊疗行为，降低剔除经费，使病人、医保监管部门及医院三者共赢。 关键词:医保剔除经费精细化管理
随着国家全民基本医保政策的推行，参加基本医疗保险人员的比例也逐步提升，这在一定程度上缓解了老百姓看病难、看病贵；同时在医院就诊的病人中参加基本医疗保险的病人所占的比重也在逐步提高，在医院的业务收入中占了举足轻重的地位。随之而来的是各医院由于各种原因不符合医保规定而被医保管理部门剔除的经费也在逐步增长，对医院的经济造成一定的影响。剔除的经费是指“医保部门抽查医疗机构一定比例的病例, 对药品和诊疗费用进行核查, 根据违反规定收费金额所占抽查病例收费金额的比例并采取同比放大的原则计算出该院的剔除费用, 经医院专门人员确认后, 医保中心拒绝支付的费用”。如何减少或控制剔除经费的增长成了各医院医保管理关注的焦点。
一、医保剔除经费的原因
剔除经费的管理是医院医保管理工作的重点问题，剔除经费的原因主要有不符合医保规定范围，医嘱记录不完整，等二个方面，其具体内容如下：
(一)不符合医保规定
1、超医保规定使用范围
超医保规定范围是指超过医保限定支付范围的治疗、检查和用药。由于医护人员对具体哪几项治疗、检查和用药对医保有限定规定不是很了解，在治疗实施过程中无意中超出了医保规定使用范围，其中以药品超适用范围最多。医保管理部门对超过其规定支付范围报销的费用，就会列入医保剔除费用范围。
2、超医保规定剂量
如医保规定门诊一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病特殊病种不超过1个月的剂量；住院患者出院时需巩固治疗的，参照上述剂量执行。但在实际情况中，由于种种原因，医护人员为了方便病人，开出了超出医保规定剂量的处方；或不知道患者前次开方日期，而使剂量超过医保规定范围。
(二)记录不完整
“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费。”但在实际工作中，医护人员对常规检查没有引起高度重视，往往是少医嘱、少记录或少报告单，使本来合理合法的收费列入了医保剔除费用之列。
二、对医保剔除经费的精细化管理
(一)加强与医保管理部门沟通
随着医疗技术的快速发展，医保监管部门对现代医疗技术的了解有一定的差距，医护人员对医保政策的理解也存在一定差距。沟通是人际之间交流情感的基础，只有通过交流，才能使双方彼此了解，部门之间也一样。只通过良好地沟通、争取医保监管部门的理解与支持，给医院创造一个良好的宽松的外部环境。医院管理部门采用走出去、请进来的方法，让医保监管部门更进一步的了解医院，医护人员更进一步的了解医保政策，使医保资源更加合理、更加规范。
(二)利用电脑软件辅助监管
随着现代通信、计算、网络和控制技术的发展，信息技术运用领域的不断开拓，在网络化的医院信息系统的支持下，为医嘱与医疗收费建立紧密联系成为可能。故对于超医保规定使用范围和超医保规定剂量这两个问题，利用电脑软件辅助监管。我院信息中心设计了一款能对有医保限定的药品、检查和治疗项目自动提示的软件。我们在对应医保代码时，输入限制范围，医生在开药或开检查单时，就会提示此药或检查的医保限制范围，医生可根据病人情况进行选择，从而避免超范围和超剂量。
(三)完善临床路径
大量的国内医院经验证实，通过对病种实施临床路径管理，可以规范医疗行为，对患者既往治疗项目进行分析，逐项列出必须费用、不须费用、可控费用。对必须费用项目全部保留，不须费用项目全部去除，对可控费用进行分析，根据患者实际情况适当保留。可望达到既合理控制医疗费用，又保证医疗质量的整体效果。故对于记录不完整，最好的方法是实行临床路径，根据大家充分讨论、研究后定下的实施方案进行治疗，从而大大减轻了医护人员的书写压力，减少了由于“记录不完整”而发生的剔除费。
(四)加强医护人员培训
对于医保政策的调整与变动，医院医保人员首先要进行认真分析研究，全面深入了解其内涵，然后及时组织医护人员学习，及时了解医保政策的动向，同时做好新职工的培训工作，让新职工一进医院对医保政策有全面了解。
(五)医院医保部门加强监督
对于每次的剔除费用，医院的医保人员要及时分析原因，举一反三，对存在的问题要做为典型，通过院内网络及时向全院通报，并有的放矢加大院内自查力度，把事后检查变为事前检查，同时与科室绩效考核，科主任考核相结合，以减少再次剔除费用的发生。
总之，在基本医疗保险越来越普及的今天，医保管理部门为了医疗资源的合理使用、公平分配，加大了对医院的监督力度；医院为了减少经济不受损失，诊疗行为更加规范，通过对医保剔除经费的精细化管理，使病人、医保监管部门及医院三者共赢。
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