长期透析患者临时置管肝素帽(一)
血液透析患者留置长期导管的护理
血液透析患者留置长期导管的护理
摘要： 目的 探讨血液透析患者留置长期导管感染的防治与护理，延长导管使用时间。 方法 对14例使用长期导管进行血液透析的患者进行回顾性分析，总结预防导管感染的护理经验。结果2例患者2次感染。留置长期导管患者1例拔管后重新置管。3例患者死亡。结论 血液透析护士执行各项护理时应严格无菌操作，并加强透析室环境及物品消毒，减少导管感染的机会。
关键词：血液透析 留置长期导管 感染 护理
血管通路是进行血液透析治疗不可缺少的前提条件，有些患者由于各种原因无法建立自身血管通路，长期静脉导管可作为首选，研究表明中心静脉长期置管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血液透析患者提供了合适的手段。我院自2015年1月—2016年5月对14例维持性血透患者行长期静脉置管，通过及时护理及药物治疗，取得满意效果。
1 资料与方法【长期透析患者临时置管肝素帽】
1.1一般资料
2015年1月—2016年5月我科行长期静脉置管14例，男性5例，女性9例，年龄59—89岁，其中慢性肾炎3例，多囊肾4例，糖尿病肾病7例，13例采用颈内静脉置管，1例采用股静脉置管。
1.2置管方法
所有患者术前均进行穿刺部位血管彩色多普勒超声检查，观察穿刺静
脉走向情况及有无大的斑块、狭窄情况，以提高穿刺置管的成功率。所有插管在手术室局麻下进行，使用美国Quinton或HemoSpilit(BARD)生产的带涤纶环双腔导管，术前设计好导管的走行与位置，应用Seldinger置管技术操作，并采用撕脱行扩张导管置管法，皮下导管部分长15cm，带一涤纶环固定，涤纶环距导管皮肤出口处越2-3cm，置管后快速抽吸动静脉端，确定通畅无阻后，缝合切口固定留置导管于皮肤上，导管出口处使用无菌纱布覆盖，用肝素盐水封管后待用。
2 护理【长期透析患者临时置管肝素帽】
2.1置管创口护理 每次封管及血透前打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗液及滑脱，创口部位皮肤先用75%乙醇顺时针消毒，在逆时针消毒一次，然后再顺时针消毒一次，以去除导管口周围皮肤细菌及污垢，避免滋生细菌及污物进入伤口及管口，最后再用0.5%聚维酮碘与75%乙醇相同的方法消毒相同部位，因使用聚维酮碘可逐步释放碘持续灭菌，至今大于7cm，目前主张使用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖伤口。
2.2导管使用前后的护理 所有导管不能用于静脉输液、输血。仅用于血液透析，并有专业的血液透析护士严格执行无菌操作。每次行血液透析时，铺无菌治疗巾，护士戴无菌手套、口罩、帽子，注意导管出口皮肤及动静脉接头的消毒，使用0.5%聚维酮碘棉签沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再使用05%聚维酮碘彻底消毒皮肤，静脉接头使用前后均使用0.5%聚维酮碘按顺时针、
逆时针、顺时针分别消毒3次，且每次要更换新肝素帽，减少感染的发生。在血透前先抽出每根导管内保留的肝素及部分残余血液约2ml弃去，注入首剂肝素常规透析，透析结束时要用生理盐水冲洗管腔内的残血，避免血细胞粘附在管壁上，再用肝素盐水1250u/ml按管腔容积进行封管，以免血栓形成。
2.3导管感染的护理 局部感染者可口服抗生素或局部外涂抗生素软膏（莫匹罗星）即可，无需拔管；发热者先予进行血培养，尽量根据药敏结果选用抗生素；静脉用药：伤口感染者使用抗生素10-14天，菌（败）血症抗生素4-6周。如无药敏结果首选万古霉素。也可使用管腔内局部应用抗生素的方法。至今已发展为“抗生素锁”技术。对于严重感染经治疗后体温仍不正常者需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常血液透析治疗。
2.4加强血液净化中心的管理。血透室每日用紫外消毒2小时，地面，所有物品、机器每日用含氯消毒剂擦拭，严禁家属进入，患者及医护人员进出时必须更换拖鞋。同时定期对全科护士进行培训、考核。
2.5心理护理 对于血液透析患者来说，血透导管就是他们的生命线，所以医护人员应特别关心患者，做好解释工作，减轻心理压力，使其消除顾虑，积极配合治疗与护理。
2.6 健康教育
2.6.1 养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，妥善固定导管，防止导管移位脱落，发现敷料潮湿、污染、渗血、松脱立即更换。【长期透析患者临时置管肝素帽】
2.6.2 留置导管者在病情允许的情况下，可适当活动或日常家务活动，但不宜剧烈运动，以防导管脱落；股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，注意观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊。
2.6.3 颈部留置导管的患者睡觉时尽量仰卧或向对侧卧，避免颈部过度活动，应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医护人员。
2.6.4导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感染，应告知医护人员处理。每日测量体温。有体温升高或插管局部皮肤有红肿，发热，疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。 3 小结
尽管感染是影响长期导管使用的重要因素，但血透室护士执行各项护理时严格无菌操作，加强透析室环境及物品消毒，同时良好及时的护理干预，有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长长期导管的使用寿命，提供血液透析患者的生活质量。
长期透析患者临时置管肝素帽(二)
透析管路侧管上的安全帽替代肝素帽的研究
[摘要] 目的 探讨透析管路侧管上的安全帽替代肝素帽作为留置导管封口的可能性。 方法 取管路侧管上的450个安全帽作为试验样本，进行细菌总数检测及致病菌检测等细菌学鉴定。 结果 未发现阳性标本，未检测出任何致病菌。 结论 安全帽在管路开启的5 h内是无菌的，可以作为无菌物品替代肝素帽用于封堵留置中心静脉置管。 [关键词] 透析管路；安全帽；替代；肝素帽
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0159-02
血管通路是进行血液净化治疗的必需条件，也是维持性血透患者的生命线。由于各种原因不能建立自体内瘘或内瘘不成功、急诊抢救的患者，血管通路往往选择中心静脉置管。中心静脉置管具有方便快捷、操作简便、并发症低、能提供足够血流量、可以留置一定时间反复使用等优点，是快速建立血管通路的理想方法。中心静脉置管每次治疗结束都需要肝素帽进行封口，在临床工作中笔者发现每次血液净化治疗的患者，必须使用的一次性透析管路侧管上有数个安全夹、安全帽，安全帽的外观大小合适，螺口设计与肝素帽有同工异曲之处，经化验室进行细菌菌落及致病菌检测等符合无菌原则，可以替代肝素帽，因此笔者开展此项研究，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 材料
透析管路选用台中善德生化科技股份有限公司生产的善德洗肾用血液回路导管，为一次性环氧乙烷消毒的物品，每套管路都有7个侧管，7个安全帽。肝素帽为山东威海洁瑞医用制品有限公司生产。
1.2 方法
①取100套管路，450个安全帽作为试验样本，根据管路开始使用后的时间段分成5组，每组90个，分别在泵前、动脉壶、静脉壶各取30个样本，在开封启用管路时即关闭所有安全夹。②管路开启使用1、2、3、4、5 h 5个时间段用无菌生理盐水1 mL拧开侧管上的安全帽反复冲洗后抽取冲洗的盐水进行采样、保存，送细菌实验室进行细菌学检测。③由专人对试验标本进行细菌总数检测及致病菌检测等细菌学鉴定。④由专人对细菌学鉴定结果进行统计学分析。
2 结果
不同时间段安全帽的情况见表1，未发现阳性标本，未检测出任何致病菌。
3 讨论
临床开始使用干置无菌持物钳时，也有大量的声音质疑它的可行性，后经护理人员在临床实践中证实，持物钳使用有效时间的规定与无菌操作技术及环境的洁净度（空气消毒、严格控制人员进出）有关系。在操作前空气、治疗桌都经过消毒，人员进出加以一定的限制，干置持物钳使用12 h，合格率仍可达到100%[1]。干置持物钳保存时间长短受诸多因素影响，还与持物钳夹取物品的无菌程度、环境的温度和湿度有关[2-4]。这些研究成果都给了我们确定的信息，持物钳放在半封闭的储物罐中，能保持4～6 h的无菌，而用于封堵的安全帽至始至终处于一个内在密闭的无菌环境中，外在环境（空气）柳州市柳铁中心医院血透室至今仍沿用着2009年二类地区的标准进行管理，空气≤200个菌落/cm3， 物表细菌培养≤5 cfu/cm2，更优于干置无菌持物钳（研究环境病房属三类地区）的条件，从而证明封口用安全帽实施的可能性，安全可靠，可以推广。
无论何种品牌型号的透析管路都是一次性环氧乙烷消毒的物品，每套管路均有5～7个侧管，每个侧管都配备有1个安全夹、安全帽，强调在管路从包装袋取出之前，即将所有安全夹关闭，这就保证这些安全帽在治疗的4～5 h内始终处于密闭无菌的状态，帽内各面没有暴露于空气中。本研究结果也充分论证了安全帽的无菌性，可以替代肝素帽。
目前留置导管最大难点就是如何预防和降低导管相关性感染，国内外有大量的文献报道。黄蓉芳等[5]认为置管方式的选择是影响导管相关性感染的主要因素之一，长期留置导管的感染率为3.35例次/1 000导管日，明显低于临时留置导管患者的感染率9.22例次/1 000导管日。这与导管质地和构造有关，临时性导管质地较硬，导管皮肤出口距离血管入口近，细菌容易侵入体内引起感染；而长期留置导管一般长36～40 cm，质地柔软，患者感觉舒适，活动影响小，且有一个涤纶套埋于皮下。叶朝阳[6]认为导管涤纶套及皮下隧道可以作为预防感染的一道物理屏障，有利于防止细菌感染，使导管可长期使用。肝素帽作为留置中心静脉置管的封口，并不因为帽内含有多少肝素而起到防止留置导管堵塞的作用。潘红等[7]采用个体化肝素盐水封管，宋小敏[8]正确的封管操作，合理的封管液，药物之间的配伍禁忌，是防止导管堵塞的关键，与封口材质的选择无关。2003年研究显示，抗生素涂层导管可以减少导管相关血行感染的发生，节省抗感染治疗的费用[9]。黎渐英等[10]认为，抗感染导管和非抗感染导管间无明显差异，认为深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。导管置管过程中严格无菌操作，导管感染发生率可下降近6.3倍[11]。缺乏缝线固定和导管活动增加可以增加导管相关性感染[12]。石宏斌等[13]认为，留置导管使用时间长、患者高凝状态、肝素用量不足、管路扭曲等原因可导致留置导管内血栓形成，占导管失功原因59%。高荷玲等[14]报道，血液透析中心严格无菌操作18个月后感染率由15.2%下降为2.6%。这些文献研究均提示与导管相关的操作无菌观念很重要，均未涉及任何与导管封口材质选择的相关报道。本研究是留置导管维护、护理的一个环节，在严格遵循无菌操作大方向不变的前提下，在确保医疗安全、不违反医学循证原则下应用血管通路侧管上的安全帽作为血液净化患者留置导管的封口，大胆摒弃常规。至于安全帽是不是影响导管的使用功能，目前笔者研究中还没有发现由于安全帽所导致的留置导管失功，但仍需进行大样本的论证。
安全帽较肝素帽相比，还有无可比拟的优势：①在导管封口时导管口直接与安全帽底贴合，严实无缝，而肝素帽分上下两层，有一个容积为0.5 mL的空腔，容易造成血液流失，终末期肾脏病患者造血功能低下，即使是少量失血亦容易加重贫血。安全帽的使用就可减少患者这部分的无形失血。②安全帽长1 cm，肝素帽长1.8 cm，较后者短将近一半，封口后减少暴露在皮肤外导管的长度。③安全帽相对于肝素帽轻，2个安全帽重量<1个肝素帽重量，使患者更加舒适。④每次行血液净化的患者都必须开启一套透析管路，每套管路都有7个安全帽可供选择，取材容易，不用额外准备肝素帽，减轻了护士的工作程序，减轻劳动强度。⑤肝素帽2元/个，按一例患者透析10～15次/月，每次2个，使用肝素帽20～30个/月，240～360个/年，480～720元，而使用安全帽，就可忽略这些费用。⑥用安全帽替代肝素帽减少了医疗垃圾产生，符合环保理念值得推广。 肾脏内科教授李学旺在2009年中国首届血液净化论坛中指出，中国理论上需要透析的患者有300余万例，这些患者前期都要使用中心静脉置管。在美国，使用深静脉长期导管的血液透析患者已占14.0%～17.5%[15]。有研究认为，对于长期治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长留置导管的时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管[16]。导管留置时间的长短与护理质量密切相关[17]，与封口材质的选择无关，这一观点与本研究立意一致。
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（收稿日期：2013-01-05 本文编辑：程 铭）
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