管道脱落鱼骨图分析(一)
管路滑脱不良事件分析
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管道脱落鱼骨图分析(二)
PDCA 分析脱管 (1)
患者胸腔闭式引流脱管PDCA循环分析【管道脱落鱼骨图分析】【管道脱落鱼骨图分析】
日期：2013年8月31日
管道脱落鱼骨图分析(三)
气管插管脱出原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度
气管插管脱落发生的原因分析
一、 基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、 原因分析：
三、整改措施:
1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管 因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。【管道脱落鱼骨图分析】
2 采取切实有效的固定方法 气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理 对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护 对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持 值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。
6 在意外拔管的多发时段加强巡视和看护 如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可允许家人留守床边帮忙看护患者;但当班护士不应以工作忙为借口而忽略对患者的巡视，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的危险。 护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当增加值班护士，以保证护理工作质量和患者的安全。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行导管脱落的预防的培训；提高护士的责任心；使全年科室导管脱落发生率为0。组织学习不同导管使用及护理的知识了，并进行
考核，使科室内护理人员全面掌握导管护理相关知识。
2、D —实施： 对护士进行导管护理相关知识的计划培训，及时了解患者病情及导管使用情况及不同导管护理知识，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对导管护理知识的掌握情况；护士对患者的病情及导管使用情况的了解。组织考核，评估科室内人员对导管相关知识的掌握情况。
4、A—处理：组织科内对该患者发生气管插管脱出的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理；以及其后续处理情况如何。并在以后工作中持续改进，严防导管脱落的再次脱落。
管道脱落鱼骨图分析(四)
品管圈活动在降低意外拔管率管理中的应用体会
意外拔管（Unplanned Extubation，UE）是指未经医护人员同意，患者自行将插管拔出，或因其它原因造成的插管脱落，又称非计划性拔管[1]，患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，重者会引起死亡，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加感染的机会[2]。因此成为评价医院医疗护理质量的一个重要指标。品管圈（quality control circle，QCC）是以全员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自己的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感[3]。我病区收治的为胸外科及普外科患者，2012年12月～2013年11月，本科室应用品管圈活动对住院患者实施降低意外拔管率管理，取得较好的效果，现报告如下。 1方法
1.1品管圈的组成 我病区有14名执业护士，年龄20～38岁；其中本科3名，专科9名，中专2名；主管护师1名，护师4名，护士9名；另有轮转护士4名。以自愿自发方式组成QCC小组 ，确定小组名称为予善圈，设计的圈微图案意喻我们在外科摇篮的呵护下，本着以善为根的理念得到了滋润从而茁壮成长！如同鸟一般飞翔得更高！小组成员共14名，推选我为圈长，辅导员1名（由护士长担任）。经过讨论，选定活动主题为降低胸外科、普外科导管可留置期间的意外拔管率。活动实施日期为2012年12月1日～2013年11月30日。QCC活动按PDCA的步骤，即P阶段：主题确定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订；D阶段：对策实施与检讨；C阶段：效果确认；A阶段：标准化、检讨和改进，共10个步骤进行。
1.2调查发现问题 2012年1月1日～11月30日，各项留置管道累计总人次：胃管212次，鼻肠管63次，颈静脉置管243次，胸腔引流管98次，腹腔引流管165次，T管35次，尿管331次，PICC管22次。意外拔管人次：32次，其中胃管15次、鼻肠管8次、腹腔引流管2次、尿管6次、T管1次，总意外拔管率为2.74%。
1.3寻找意外拔管原因 患者意识不清、烦躁不安，焦虑躁动，夜班护士忽视拔管的可能，而未进行有效约束，导致患者拔管12例次；对于清醒烦躁的患者尽管肢体已约束，能通过移动身体、摇晃头部、摩擦床沿或通过挣脱约束带而拔管，由于约束不到位，导致患者拔管2例次；患者面部油渍、汗渍以及口、鼻腔分泌物等，可使胶布粘性减弱，护士在进行护理操作时未及时妥善固定，导致非计划性管道脱出2例；缺乏充分的镇静，使患者疼痛不适，导致自行拔管5例；医护人员操作不当，导致患者拔管4例次，如护士解开约束带查看患者皮肤时，患者瞬间将胃管拔出；巡视不及时，发生意外拔管3例。此外，年轻护士缺乏工作经验，交接班不仔细，对管道的保护意识不强等，导致意外拔管4例。
应用头脑风暴法[4]讨论患者意外拔管的根本原因，从患者因素、医护因素、医患合作因素及其它，共四个方面绘制鱼骨图，见图1。
图1 患者意外拔管原因的鱼骨图
1.4针对原因提出对策
1.4.1加强沟通 对意识清楚的患者及陪护的家属均应加强宣教，要反复说明置管的必要性、暂时性及引起不适和自行拔管的危险性，提高患者和家属的警惕性，并经常到床边给予患者安慰等。制定专门的管道自我护理宣教处方，使高危险患者陪护提高警觉，如有需要可按呼叫铃请护士给予协助，或需暂时离开患者时请告知护士。
1.4.2有效固定 尿管应绕过大腿下方接引流袋，以减少患者用手拔管机会；胃管的选择：选用质量轻、弹性好、无异味、与组织相容性大的硅胶胃管对患者刺激性小，管腔透明，便于观察管内情况，留置时间长者，宜选用18～20号的硅胶胃管。采用Y型宽胶布固定胃管，顺应胃管置人方向，使留置胃管所致的不适程度降低，同时可以面颊处加胶布固定。深静脉导管固定部位若出汗多，皮肤油，不易固定，可选用大敷贴，或两张小敷贴固定，且加强巡视，按需更换。
1.4.3有效约束 对于有拔管倾向患者，应采用约束带固定，约束带放置位置不能离头部太近，松紧适宜，经常检查约束带有无松散和约束部位血液循环情况，定时松解时一定要让家属加强看护。
1.4.4充分镇静 适当的镇静治疗可以使患者舒适安全，减少痛苦，可以减慢心率、降低血压、减少机体能量消耗。
1.4.5合理配置护理人员 每班安排一个年资高及责任心强的护士领班，保持护理人员相对充足，忙时应增加上班人员，避免护士过度疲劳。
1.4.6加强自身业务学习 科每月开展学习，分析讨论UE的常见原因、危险因素、高危人群以及如何评估患者镇静剂使用安全程度，按照正规操作，可以有效降低UE发生率。
2结果
应用品管圈活动对降低导管可留置期间的意外拔管率实施管理后，意外拔管率明显降低，2012年12月～2013年11月，本病区各项留置管道累计总数：1215，发生意外拔管5例，总意外拔管率为0.41%，下降85%。
3讨论
3.1品管圈活动为置管患者提供了安全保障 通过品管圈活动对意外拔管的原因进行分析总结，并针对具体原因采取相应的对策和防范措施，有效地避免了意外拔管的发生，从而更好地为置患者提供了安全保障，降低了并发症的发生，减轻了患者的经济负担。
3.2品管圈活动提高了护理质量 通过品管圈活动进行降低意外拔管率的护理管理，利用全面质量管理PDCA循环法、头脑风暴法、鱼骨图法等基本工具找到问题根本原因，并制订相应的护理安全制度和流程，护理流程的改进提高了护理工作效率，并使临床护理工作流程合理化，减少了护理缺陷的发生，从而提高了护理质量。
3.3品管圈提高护理管理质量 品管圈活动让圈内人自觉地参加活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[5]。QCC小组是为解决工作中存在的问题、突破工作绩效而自愿组成的小团体，全体圈员具有共同的目标，而且在发现问题、采取措施、评估成果的整个过程中都是全体圈员积极参与的，加强了各护理人员之间的沟通与交流。解决措施提出之后，要经过全体圈员的充分讨论，在采取大多数人意见的基础上进行实施。因此，QCC工作方法不仅有利于措施的执行与效果，也有利于团队精神的建立，从而提高管理效益和执行力。
参考文献：
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[5]杨丽，王卫琼.参与管理模式在护理管理中的应用[J].护理管理杂志，2004，4（4）：44-45.
编辑/张燕
管道脱落鱼骨图分析(五)
品管圈活动对延长小儿静脉留置针使用时间的观察
摘要：目的 探讨品管圈活动对延长小儿静脉留置针使用时间的观察。方法 成立品管圈活动小组，选定延长小儿静脉留置针使用时间为活动主题，对活动前影响静脉留置针使用时间的原因进行分析，制定相应的整改措施、护理流程并组织实施。对静脉留置针留置、拔出时间、拔出原因进行登记，不定期检查，并采取有效的巩固措施。结果 经过品管圈活动，留置针使用时间由原来的2.4d延长到3.7d，差异有统计学意义，从而减轻了患儿的痛苦，也降低了护士的工作量。结论 品管圈活动可有效改进工作运作方式，提高工作效率，延长小儿静脉留置针使用时间。 关键词：小儿静脉留置针；使用时间；品管圈活动
品管圈（quality control circle，QCC）是指工作性质相近或相关的人同组成一个圈，本着自动自发的精神，运用各种改 善手法，启发个人潜 能，透过团队力量，结合群体智慧，持续从事各种问题的改善，使每位成员有参与感、满足感、成就感，从而认识到工作的意义 和目的[1]，是员工自动自发地参与管理活动，是持续质量改进运作方式，已不断融人了医院细节管理中。为了更好改进护理工作方法，提高护理管理质量，2013 年5月我科开展品管圈活动，科室人员自愿报名，确定品管圈活动主题是提高小儿静脉留置针使用效果，经过3个多月取得了良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 成立QCC小组：成员由本科全体护士以小组形式自愿组成，共12名。其中，护士长1名，主管护师3名，护师3名，护士5名。确定QCC小组名称，选出圈长一名（由护士长担任），设立辅导员一名（由主管护师担任）。由QCC成员提出护理工作中存在的急需解决的问题，用5M选题法（即力所能及（Manageable），有效可查（Measurable），需时适中（Moderate Duration），医院赏识（Management Appreciation），圈以自豪（Members Pride）。最后确立活动主题圈定为延长小儿静脉留置针使用时间。活动实施时间为2013年5月1日～8月10日，共3个月时间。
1.2现状调查及原因分析 我科为小儿心血管内科，患儿病情一般较重，住院时间较长，98%以上的患儿都使用静脉留置针进行输液治疗，留置针使用时间一般定为4d[2]，超过时间予以拔管，但是一般50%左右的患儿往往没有到达4d使用时间就予以了拔管，于是我们予2013 年2 月10 日～5 月1日，对静脉留置针使用效果进行现状分析调查，方法是每日对使用和拔除外周静脉留置针的患者进行实名制登记，登记内容包括床号、姓名、留置针型号、置管时间、留置部位及总使用时间、拔针原因（ 静脉炎、液体渗出、影响滴速、导管堵塞、管道自行脱落、患儿自行拔管及因感觉疼痛要求拔管等）[3]，并自制留置针护理检查评分表进行检查评分，查出静脉留置针非计划拔管存在问题及发生人数、频率，用柏拉图排列出主次项目，见图1。图1 显示影响静脉留置针留置时间最多见的问题是堵管而拔管105 例，占19.59%，组织讨论，从护士、患儿、患儿家属、其他四大方面用鱼骨图说明影响静脉留置针使用效果的原因，见图2。
1.3对策与实施
1.3.1加强护理人员的培训 充实QCC知识护理管理者应加大对护理人员的培训力度，培训内容包括资料收集与分析技能、实施步骤与方法、电脑操作技能、QCC七大手法等；活动中专业人员进行分析和点评，提高护士对 QCC活动的认识，逐步掌握品管知识，学会各种品管手法，正确进行资料收集与整理，护士长和圈长组织人员参加护理部QCC 培训2次，提高护理人员对QCC 的认识，活动过程中，大家根据QCC 步骤认真收集资料、登记，15d一次会议分析、反馈、讨论，提出下一步改进措施及方向，实施中的困难或问题，及时请示辅导员，分析问题并提出建议。
1.3.2完善及改进操作流程
1.3.2.1选择合适的血管 给患儿置留置针最重要的一步就是选择血管，全科护士合理选择、保护静脉，静脉选择应优先手背处血管，小儿行留置针穿刺和静脉采血一起，为减少穿刺次数，尽量选择大血管，头皮血管往往作为最后选择；且尽量避开关节2cm内进针，患儿活动大，关节处置管很容易折住软管，从而输液不畅引起拔管[3]。根据操作流程进行静脉置管操作，操作时避免同一部位反复穿刺，尽量做到一针见血，可有效避免静脉炎的发生；
1.3.2.2保持局部皮肤干燥，妥善固定 由于婴幼儿配合差，易哭吵，喜出汗，故穿刺前用络合碘消毒后再常规用酒精消毒一遍，穿刺后再用干棉签擦拭穿刺周围，或嘱家属于旁边扇风，增加空气流动以保持干燥，对于发热的患儿，应在置管前嘱家属多喂温开水，防止大量出汗后血管不充盈。用水胶体敷贴固定后再用胶布缠绕固定，弹力绷带外固定2 圈，尽量做到松紧适宜，既能让患儿舒适，又能防止留置针脱出，写上置管时间；医用水凝胶敷贴是一种类似于生命组织的高分子材料， 目前在临床上广泛用于外科创口的处理， 不会对身体造成伤害，符合伦理学要求。它由于在水中不溶解但可溶胀的高分子网络及水组成， 能够软化分解坏死组织， 同时能吸收渗液及坏死组织， 具有极佳的清创作用； 含有丰富水分， 维持适宜的湿性环境， 使用清凉舒适， 有一定的镇痛作用，可以减少静脉炎的发生[4]。
1.3.2.3封管液的使用 活动前，我科常规使用5ml预充式封管液封管，即生理盐水封管，堵管发生率较高，并且使用留置针后次日或再次日，输液速度慢，家长要求重新留置静脉留置针。于是科室人员集中开会讨论，因为婴幼儿配合能力差，活动或哭闹时都可使静脉内压增高，使血液倒流入套管内，如为生理盐水作为封管液，堵管率较高，生理盐水封管时，一般用量较大，注射器为5ml，推注速度不好掌握，如推注速度过快，使血管内部压力骤增，管壁通透性增加，可导致液体外渗影响留置时间。而用肝素封管，肝素可以与血液混合而不致堵管，也可以防止血栓形成，引起栓塞[5]。于是我科决定用2ml注射器抽取约2ml稀释的肝素（31.25u/ml）封管。 1.3.3加强留置针使用宣教 向家属和患儿进行如何保护留置针的知识宣教，告知其留置针使用时间（3～4d），4d后必须拔管进行重置，勿打湿及抓绕留置针，勿过度活动置管处关节，并发放留置针健康宣教单 。
1.3.4加强留置针巡视与护理 在留置针操作后及时在登记本中进行实名制登记，每天输液时打开绷带观察，观察患儿穿刺周围皮肤情况及留置针有无脱落，常规推注1～2ml生理盐水然后再输液，合理使用并做好留置期间的维护，做好日常护理，尤其是正确进行正压封管；拔管后进行总使用时间的登记。
1.3.5监测与评价 是提高QCC 效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施QCC 过程中存在的问题[6]。科内自行设定了小儿静脉置管护理检查评分表。5～8 月份QCC 小组成员每日由一名成员进行留置针检查、评价、宣教及评分，圈长进行总结、登记、落实宣教情况检查，每月召开一次圈会，对相关措施的执行情况进行分析，改进存在的不足，发现问题相互之间提醒、讨论，并及时改进。经过不断改进、分析、评价，检查评分明显提高，见图3。
2结果
经过半年的QCC 资料收集、分析、反馈、整改，解决了外周静脉留置针留置时间较短的难题，护理质量有了明显提高，与改进前比较留置时间平均2.4d提高至3.7d，减少了患儿反复穿刺的痛苦，同时也减少了经济费用，患者满意度大幅度提高，有统计学意义（P<0.01）本课题经反复的PDCA 循环，已形成标准化流程，使护理工作有章可循，护理质量明显提高。改进后外周静脉留置针评分由改善前平均83 分提高到94 分，见表1，表2。
3讨论
3.1延长静脉留置针使用时间的意义 通过品管圈活动，针对留置针留置时间存在的问题进行了改进，使留置针的留置时间、静脉的保护、患者的住院费用等问题有了很大改进，为患者减轻反复穿刺带来的痛苦，因此，外周静脉留置针留置时间有了显著提高，并且把品管圈活动经验加以肯定，制定了留置针今后的操作流程及标准。
3.2品管圈活动提高了护理工作人员的积极性 品管圈活动强调让圈员自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[7]。护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与实施与改进[8]。在圈徽上，圈员应用头脑风暴，在轻松愉悦的氛围下畅所欲言，思考能力和创造能力得到了激发在实施过程中圈员各负其责担任留置针的登记、检查、宣教，不仅解决了存在的问题，还达到共同帮助与提高，又增加了患者的满意率，充分发挥圈员的积极性、创造性、主动性，又提高了团队的凝聚力。
参考文献：
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编辑/申磊
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